Варіанти межсистемних судинних анастомозів в лікуванні портальної гіпертензії у дітей

Наведені результати лікування 169 дітей з різними форма портальної гіпертензії(ПГ). Більшість дітей 132(78%) мали допечінкову форму ПГ. Встановлено ефективним та надійним методом профілактики кровотечі з ВРВ є шунтуючі оперативні втручання. У дітей, що оперуються повторно зберігається можливість для накладання шунтуючого анастомозу з добрими віддаленими результатами.

Причиною ПГ в дитячому віці є порушення прохідності ворітної вени та захворювання печінки, що призводять до кровотеч з варикознорасширенних вен стравоходу та шлунку у дітей (ВРВ).[1,2,3] Лікування та профілактика ускладнень ПГ в дитячому віці залишається складним та остаточно не вирішеним питанням.[4] Запропоновані методи хірургічного та ендоскопічного гемостазу призводять до тимчасового покращання з подальшим ризиком виникнення рецидиву кровотечі.[5,6,7,8] Останнім часом все більше уваги приділяється хірургічним методам - портосистемного шунтування, як надійному методу попередження та зупинки кровотечі з варикознорасширенних вен стравоходу та шлунку.[9,10.11]

Мета дослідження – проаналізувати ефективність запропонованих методів шунтуючих оперативних втручань при лікуванні портальної гіпертензії у дітей.

Матеріали та методи В УДСЛ «ОХМАТДИТ» знаходилось на лікуванні 169 дітей з ПГ, в віці від 8 місяців до 16 років. Допечінкова форма ПГ була виявлена у 132 (78%) дітей, внутрішньопечінкова – у 7 (4%) змішана форма – у 30 (18%) пацієнтів.

Лікувальна тактика хворих з ПГ залежала від форми та важкості перебігу ПГ, наявності або відсутності кровотечі.

В плановому порядку з метою профілактики кровотеч з ВРВ ми використовували шунтуючі анастомози між системою портальної вени та системою нижньої порожнистої вени.

Дистальний спленоренальний анастомоз (ДСРА) виконано у 35 хворих, у 2 дітей накладання ДСРА виконано з лівою наднирниковою веною, 21 ДСРА доповнено прошиванням стравохідно-шлункового переходу (ПСШП) при ВРВ ІІІ-ІVст. При великій відстані між лівою нирковою веною та селезінковою веною виконано накладання анастомозу з використанням штучного судинного протезу у 2 хворих.

При значному ступені гіперспленізму (тромбоцити ‹50Х109/л, лейкоцити ≤2,0Х109/л.) у 4 дітей виконана спленектомія з накладанням центрального спленоренального анастомозу (ЦСРА) у 1 дитини доповнено ПСШП.

Спленосупраренальний анастомоз (СсРА) з використанням лівої наднирникової вени виконано у 15 хворих: у 8 дітей бік-в-бік, у 7 кінець наднирникової вени в бік селезінкової вени. ПСШП як доповнення к анастомозу виконано у 1 дитини.

В одному випадку при облітерації селезінкової вени на протязі виконано накладання анастомозу між v. gastro-omentalis sinister та лівою наднирниковою веною.

В двох випадках виконано накладання мезентеріко-кавальних анастомозів у 1 дитини бік-в-бік, та в іншому випадку при великій відстані між загальним стовбуром мезентеріальної вени та нижньої порожнистої вени (НПВ), анастомоз виконано з веною 1 порядку мезентеріального басейну та НПВ кінець-в-бік.

Повторні оперативні втручання виконані у 25 дітей. У 19 дітей першою операцією було ПСШП на висоті кровотечі. У 11 з них в подальшому виконане накладання шунтуючого анастомозу. У 9 дітей проведене повторне ПСШП на фоні рецедивуючої кровотечі. У 5 дітей повторним оперативним втручанням була спленектомія. В 2 випадках спленектомія завершена ЦСРА. У 3 дітей першим оперативним втручанням було накладання ДСРА, в подальшому при незадовільній функції анастомозу та прогресуючому гіперспленізмі виконано спленектомію з ПСШП.

Результати їх обговорювання Аналізуючи планові оперативні втручання всі хворі були розподілені на групи за видом шунтуючого анастомозу.

З 35 хворих котрим виконано ДСРА віддалені результати вивчені у 32 (91,4%) хворих. У всіх хворих після операції відмічено підвищення кількості лейкоцитів та тромбоцитів до нормальних та субнормальних показників. При проведенні ендоскопії відмічено зменшення напруги і довжини варикозно-розширених вен стравоходу та шлунку, вени зменшились у 20 (62,5%) хворих до І-ІІст, зникли - у 3 (9,3%). У 9 (28.2%) хворих дітей діаметр ВРВ (ІІІст) суттєво не змінився. Прохідність шунта контролювалась за допомогою УЗД-ОЧП, ДСРА візуалізувався у 32 хворих. У 16 (50%) дітей у котрих ВРВ в подальшому спостереженні відмічена динаміка збільшення ВРВ. Їм проведено курс склерозування ВРВ. Рецидив кровотечі виник у 7 (21,8%) хворих. При УЗД-ОЧП виявлено тромбоз шунта у 5 хворих, у 2 зменшення діаметру анастомозу до 3-4мм з неадекватною функцією. У 3 хворих виконано ПСШП з спленектомією при рецидиві гіперспленізму, у 4 хворих на фоні кровотечі виконано ПСШП.

У дітей котрим виконана спленектомія з ЦСРА відмічено, що явища гіперспленізму зменшились протягом 3-7 днів після оперативного втручання з подальшою нормалізацією кількості лейкоцитів на 12-14 добу після операції. Відмічено, що всі хворі з спленєктомією з тяжкою тромбоцитопенією в подальшому на першому році після оперативного втручання мали досить значний тромбоцитоз (›500Х109/л). Явища тромбоцитозу нормалізувались протягом 18-24 місяців після операції. ВРВ зменшились до І-ІІст у всіх хворих цієї групи після оперативного лікування, при контрольному обстеженні через 12 місяців у 4 (66,6%) хворих ВРВ не визначено, у 2 хворих ВРВ було Іст.
В групі хворих котрим виконано накладання шунтуючого анастомозу з використання лівої наднирникової вени отримані результати подальшого спостереження до 2 років. Аналізуючи ендоскопічні зміни виявлено, що протягом перших 6 місяців після оперативного втручання варикоз вен регресував до І-ІІст у 12 (80%) хворих, у 3 (20%) пацієнтів варикоз зменшився незначно. У 10 хворих при вивчені віддалених результатів варикоз відсутній у 9 (60%),у 6 (40%) виявлений варикоз вен стравоходу І ст. При аналізі динаміки розмірів селезінки виявлено різке зменшення її об’єму на 50% одразу після оперативного втручання протягом 2-3 днів. В подальшому у 7 хворих об’єм і розміри селезінки нормалізувались протягом першого року після операції. Явища гіперспленізму зменшились протягом 3-7 днів після оперативного втручання з послідуючою нормалізацією кількості лейкоцитів та тромбоцитів до нормальних та субнормальних показників на 12-14 добу після операції. У 1 дитині на 3 добу після оперативного втручання виникла кровотеча з ВРВ на контрольному УЗД-ОЧП діагностовано тромбоз анастомозу – хворий після стабілізації стану був прооперовано виконано ПСШП.

При аналізі шунтуючих операцій з використанням штучних протезів тромбоз шута виник в терміни від 6 місяців до 3 років в 2 випадках з 3 пацієнтів.

У 11 хворих, котрі оперовані раніше, виконано накладання шунтуючих анастомозів (ДСРА, ЦСРА, СсРА). Результати проведених шунтуючих операцій у дітей, що повторно оперовані не відрізняються від результатів дітей оперованих первинно з накладанням анастомозів. Що свідчить про ефективність шунтуючих операцій в цій групі хворих.

У хворих котрим виконано спленєктомію з ПСШП динаміка змін гіперспленізма не відрізняється від дітей котрим виконано ЦСРА.

Ефективним та надійним методом профілактики кровотечі з ВРВ є шунтуючі оперативні втручання. При чому перевагу слід віддавати анастомоз без роз’єднання системи портальної вени. У дітей, що оперуються повторно зберігається можливість для накладання шунтуючого анастомозу з добрими віддаленими результатами.

Висновки

1. ПГ – складна патологія, небезпечна своїми ускладненнями. В дитячому віці допечінкова форма ПГ виявляється в 78%.
2. Хворим з встановленим діагнозом допечінкової форми ПГ та загрозою кровотечі слід виконувати планові шунтуючі оперативні втручання.
3. Накладання шунтуючих меж системних анастомозів доцільно використовувати без роз’єднання системи ворітної вени
4. У дітей, що оперуються повторно зберігається можливість для накладання шунтуючого анастомозу з добрими віддаленими результатами.