Использование магнитно-резонансной томографии в оценке панкреатобилиарной системы. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ).

Современное развитие клинической анатомии, физиологии и антропологии, а также рост заболеваемости хроническими болезнями печени и поджелудочной железы позволяют по-новому учитывать влияние вариантов строения билиарных и панкреатических протоков на особенности течения этих заболеваний. Несмотря на то, что большинство аномалий строения якобы не имеет клинического значения, тем не менее уже сегодня ясно, что они могут способствовать застою желчи и панкреатического секрета, а следовательно, воспалению, формированию камней и новообразований. В случаях желчнокаменной болезни частота осложнений зависит от целого ряда факторов, в том числе и от того, насколько хирург до операции представляет себе анатомические особенности строения гепатобилиарной зоны у оперируемого больного. Одной из причин этого является недостаточный объем информации, получаемой до операции, как о вариантах строения желчного пузыря, так и об особенностях слияния внепеченочных желчных и панкреатических протоков. Таким образом, интерес морфологов и хирургов к прижизненным методам визуализации протоковой системы печени и поджелудочной железы объясняется желанием избежать неожиданностей во время операции и послеоперационных осложнений.

К их числу относятся малоинвазивные методы, такие как ультразвуковое исследование и рентгеновская компьютерная томография. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с возможностью бесконтрастной визуализации желчевыводящих и панкреатических протоков (магнитно-резонансная холангиопанкреатография, далее МРХПГ) как нельзя более подходит для решения этой задачи. В данной статье я не буду подробно останавливаться на инвазивных методиках, таких как эндосонграфия и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

МРТ производится с обязательным применением Т2-взвешенных изображений в аксиальной и коронарной плоскостях, по показаниям – Т1-взвешенных изображений в аксиальной плоскости, с применением последовательностей с подавлением жира (особенно при исследовании поджелудочной железы), а также с использованием диффузионно-взвешенных изображений. МРХПГ производится с использованием последовательностей, взвешенных по Т2, демонстрирующих жидкость-содержащие желчные протоки в виде гиперинтенсивных структур.

МРХПГ – быстрый, неинвазивный, точный метод в исследовании билиарно-панкреатической системы, альтернативный ЭРХПГ.

Выбор метода изображения, как правило, напрямую зависит от клинической ситуации. И в таких случаях неоценимую помощь нам оказывает Американский Колледж радиологии (ACR) с разработанными критериями адекватности, на которых я остановлюсь позже.

Показания к МРХПГ

• холедохолитиаз (более 3мм);
• злокачественные обструкции (уточнение характера билиарной гипертензии, выявленной при УЗИ);
• варианты нормы и аномалии развития (анатомия);
• постоперационные изменения (постхолецистэктомический синдром, особенно у больных с резидуальным холелитиазом);
• невозможность проведения или неудачная (несостоявшаяся ) ЭРХПГ – непереносимость йодистых препаратов, наличие стриктур, ахалазии пищевода.

Как правило, в результате обструкции билиарного тракта имеет место желтуха.

Среди причин – конкременты, поствоспалительные и постоперационные стриктуры, злокачественные и доброкачественные опухолевые процессы. Роль методов визуализации заключается в определении уровня обструкции и, по возможности, ее причины. Обструкции внепеченочных желчных протоков могут быть вызваны наличием конкремента общего желчного протока, склерозируюзщим холангитом, синдромом Миризи, злокачественной панкреатобилиарной опухолью. Полученная информация влияет на ход дальнейших лечебных мероприятий – проведение эндоскопического билиарного дренирования, чрезкожного чрезпеченочного билиарного дренирования или хирургического вмешательства.

Причины обструкции и рекомендуемые методы визуализации

Следует отметить, что если при УЗИ исследовании устанавливается непосредственно только факт обструкции, то при МРХПГ – уровень обструкции и, в большинстве случаев, ее причина. В определении обструкции чувствительность УЗИ метода составляет 55-95%, специфичность -71-96%, МРХПГ – чувствительность 74 -96%, специфичность -90-94% (Ann S.Fulcher et al, 1999).

По разработанным Американским Коледжем радиологии (ACR) критериям адекватности МРХПГ показана в случаях слабого или умеренного подозрения (учет лабораторных данных - повышение уровня аланинаминотрансферазы в сыворотке крови более 60 ед .и аспартатаминотрансферазы более 44 ед., или транзиторное повышение амилазы; учет клинических данных) на холедохолитиаз для диагностики расширения, диагностики обструкции, выяснения причины обструкции, диагностики обструктивного литиаза. Несколько подробнее о конкрементах.

Малые камни имеют размер от 2 до 5мм. Пределом метода МРХПГ считается размер в 1.4 мм, что зависит от пространственного разрешения. При размерах камня менее 2мм, как правило, нет расширения протока, поэтому МРХПГ и ЭСГ в таких случаях может давать ложноотрицательный результат. Однако, может выявить отек сосочка, косвенно свидетельствущий о прохождении камня.

При наличии высоких (четких) подозрений на ЖКБ – видимые камни ОЖП на УЗИ, расширение ОЖП более 10мм, наличие камней в желчном пузыре по данным УЗИ, пациентам показана ЭРХПГ, учитывая ее лечебный характер и возможность биопсии - своевременное проведение сфинктеротомии, дренирования, стентирования, экстракции камня. Кроме того, ЭРХПГ показана пациентам с четкими подозрениями на опухолевую обструкцию – наличие анамнеза, медленно прогрессирующий биологически или клинически холестаз.

Случаи негемолитической желтухи подразделяются на 2 категории – внутрипеченочный билиарный стеноз и механическая билиарная обструкция. В первом случае методы визуализации играют малую роль, поэтому в первую очередь исключается билиарная обструкция. Многие исследования показывают, что у 85% пациентов данное разделение может быть проведено по клиническим данным (возраст, конституция, боль, системные симптомы, признаки болезни печени, пальпируемые образования в печени или пузыре) и биохимическим тестам. У пациентов с высокой вероятностью необструктивной желтухи обычно присутствует гепатоцеллюлярное заболевание (цирроз, гепатит) и, более редко, гемолитическая анемия или метаболическая недостаточность (болезнь Жильбера). Данные пациенты не нуждаются в визуализации, им показана биопсия печени.

Для пациентов с желтухой и острым болевым синдромом, имеющих в анамнезе ЖКБ по данным УЗИ, или хирургическое вмешательство по данному поводу, УЗИ является точным и неинвазивным методом для определения расширения внутрипеченочных протоков и общего желчного протока в воротах печени. ЭПХПГ наиболее чувствительна для определения желчных камней и эндоскопической сфинктеротомии с терапевтической целью. Если ЭРХПГ невозможна (у пациентов после гастроэнтеростомии), или в случае ее неуспешности, МРХПГ является наиболее чувствительным методом для определения билиарных камней. У пациентов с историей склерозирующего холангита, или при его подозрении, т.е. имеющих возможность гнойного холангита и его распространения при эндоскопическом вмешательстве , предпочтительна МРХПГ.

Данные МРХПГ сопоставимы с таковыми при ЭРХПГ.

У пациентов с высоким риском злокачественной обструкции, имеющих признаки желтухи и ассоциированные симптомы (потеря веса, лихорадка и др.) механическая билиарная обструкция определяется при УЗИ. Чаще всего ее причиной является опухоль поджелудочной железы, или она может быть вторичной при холангиокарциноме, и проявляться в виде проксимальной, дистальной или перипротоковрй компрессии. МС КТ с контрастированием и мультипланарной реконструкцией наиболее чувствительна для выявления, и в 70%, для определения резектабельности опухоли. МРТ и МРХПГ также имеют такие возможности, но используются реже. У пациентов с низкой предтестовой (первичной) возможностью механической обструкции, но имеющих подозрения, УЗИ или МРХПГ являются первичными обследованиями, поскольку удобны для пациента и не имеют осложнений.

У пациентов со средней вероятностью обструкции при стертой клинической картине, выбор метода визуализации чаще ставится в зависимость от доминантных клинических симптомов. УЗИ является неинвазивным, достаточно точным методом, несомненно подходящим, если единственным вопросом является наличие или отсутствие обструкции. В случаях, если требуется оценка других органов, может быть использована либо МСКТ, либо МРТ. В случаях наличия аллергии на йодсодержащие вещества и невозможности проведения МСКТ, МРТ и МРХПГ являются альтернативой.

ЭРХПГ является инвазивным и более дорогим, чем КТ и МРТ методом, и хотя чувствительна в определении опухоли, но не дает информации для стадирования опухолевого процесса. Морфологический диагноз может быть получен путем эндоскопии или пункционной биопсии под контролем УЗИ. Для пациентов, которым планируется оперативное вмешательство, предоперативное дренирование путем ЭРХПГ не обязательно. Для пациентов, которым оперативное лечение не планируется, подходит эндоскопическое или чрезкожное чрезпеченочное дренирование. У пациентов с подозрением на злокачественную билиарную обструкцию и негативных или неубедительных данных КТ и МРТ, может быть проведена ЭРХПГ с эндосонографией для визуализации и цитологического диагноза.

Американский колледж радиологии

АСР Критерии Адекватности

Клиническая ситуация

Желтуха

Вариант 1. Острая боль в животе, минимально один из перечисленных симптомов: лихорадка, в анамнезе оперативное вмешательство на билиарном тракте, известный холелитиаз

Вариант 2. Болевой синдром, один или больше из перечисленных признаков:потеря веса, усталость, анорексия, продолжительностью более 3 мес. По остальным параметрам – практически здоров

Вариант 3. Болевой синдром, один или больше из перечисленных признаков: потеря веса, усталость,анорексия, продолжительностью более 3 мес. пациенту невозможно проводить радикальное хирургическое вмешательство

Вариант 4. Клинико-лабораторные данные дают малую вероятность механической обструкции

Вариант 5. Сомнительная клиническая картина. Пациент не укладывается ни в одну из перечисленных ситуаций

Острый панкреатит

Постановка диагноза основана на клинико-лабораторных данных. Основным методом диагностики остается МСКТ с внутривенным контрастированием для оценки состояния поджелудочной железы и сопутствующих осложнений – некроза, наличия жидкости, состояния сосудистых структур. МРТ и МРХПГ являются альтернативой МСКТ, особенно для пациентов, которым противопоказано контрастирование йодсодержащими препаратами. Так как значительная часть пациентов молоды, возможна замена на МРТ. Особенно важна роль МРТ в оценке перипанкреатических структур. Сосудистые осложнения, такие как псевдоаневризмы, венозный тромбоз хорошо визуализируются методом МРТ. Иногда необходимость задержки дыхания является противопоказанием в связи с тяжестью состояния. Основными признаками острого панкреатита являются увеличение объема железы, гетерогеность контрастирования и перипанкреатическое воспаление.

Особое место занимает диагностика протокового некроза и так называемого отключения главного панкреатического протока. Термин с 1996г. применяется в хирургии, гастроентерологии и радиологии. Это анатомическая ситуация, когда отсутствует связь между живой секретирующей тканью железы и гастроинтестинальнам трактом из-за отключения (недостаточной проходимости) главного панкреатического протока. Изолированный сегмент железы продолжает продуцировать секрет, который не имеет возможности дренирования в кишечник. В результате образуется хроническая фистула, неразрешающаяся при применении консервативных дренажных средств. В данном случае возможности визуализации МРТ значительно превосходят МСКТ. Кроме того, традиционным методом выбора является ЭРПХГ и эндосонография (ЭСГ).

Хронический панкреатит

Заболевание, характеризующееся прогрессивными и необратимыми структурными изменениями, в результате перманентного ухудшения экзо- и эндокринной функции. Золотым стандартом диагностики является ЭРХПГ. В диагностике хронического панкреатита визуализация имеет важное диагностическое значение. Расширение главного панкреатического протока при распространенном хроническом панкреатите является главной патологической находкой. В случаях хронического панкреатита с умеренными патологическими изменениями для постановки диагноза важна точная визуализация неравномерно расширенных ветвей панкреатического протока. Эти изменения можно определить при помощи ЭРХПГ, либо МРХПГ с использованием секретина. В исследованиях Tohoky University Hospital Sendai, Japan (1997-2000) чувствительность, специфичность и точность МРХПГ в определении патологии составила 88%, 98%, 91% соответственно. Совпадение между МРХПГ и ЭРХПГ в оценке расширения протока составило 83-92%, 70-92% – в случаях сужения, 92-100% – в случаях дефекта наполнения (Takehara et al). Специфичность в оценке состояния главного панкреатического протока при МРХПГ составила 100%, но дала низкую чувствительность в оценке ветвей – 76%. Ограничивает применение МРХПГ невозможность оценки нерасширенных протоков, а также визуализации мелких конкрементов. Ветви менее 1мм в диаметре МРХПГ не в состоянии визуализировать. В визуальной и качественной оценке состояния главного панкреатического протока МРХПГ выше, чем ЭРХПГ. Сочетание традиционной МРТ и МРХПГ значительно повышает диагностический потенциал этого метода в сравнении с ЭРХПГ, т.к. позволяет не только изучить состояние протоков билиарнопанкреатической системы, но и оценить паренхиму самой поджелудочной железы и близлежащие органы и структуры. На МРХПГ обструкция желчного протока имеет конусообразный вид с постепенным сужением просвета холедоха на уровне его интрапанкреатической части, причем визуализация измененной части холедоха прослеживается на всем протяжении головки поджелудочной железы. Реже интрапанкреатическая часть холедоха визуализируется в виде отдельных узких фрагментов. Хорошо визуализируются кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Аномалии протоков

ЭРХПГ – стандарт в формировании изображений панкреатобилиарной системы из-за высокого разрешения и преимущества возможности терапевтического вмешательства. Особенна полезна в оценке изменений боковых протоков поджелудочной железы как раннего признака хронического панкреатита. МРХПГ – как альтернативный метод при невозможности проведения, для оценки распространения процесса, неравномерности сужений, выявления конкрементов и псевдокист.

Опухолевые заболевания поджелудочной железы

Аденокарцинома поджелудочной железы является четвертой по частоте причиной смерти от рака, составляет около 20% всех заболеваний поджелудочной железы. Высокое тканевое разрешение при опухолях, не выходящих за пределы органа, является прерогативой МРТ. Кроме того, возможность выявления метастазов, особенно в сальник и брюшину; оценка лимфоузлов и инвазия сосудистых структур. Те же возможности и у МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием.

МРХПГ признаки заболевания включают расширение диаметра протока, синдром двойного протока и наличие образования. При опухолях головки железы обструкция общего желчного протока выглядит как резкое уменьшение просвета эктазированного холедоха в виде типичной «культи» на фоне его интрапанкреатической части, в отличие от более постепенного сужения при доброкачественных процессах. Внутрипеченочные желчные протоки резко расширены и извиты. Опухоли большого дуоденального соска, особенно небольших размеров, представляют трудность для МРХПГ. В таких случаях основным методом является ЭРХПГ, особенно его возможность получить четкую макроскопическую картину ампулы и получения биопсийного материала. В большинстве случаев визуализируется большой сосочек на аксиальных и коронарных сканах. Увеличение ампулы фатерового соска неспецифично и может быть обусловлено воспалительным процессом.

Холангиокарцинома

Дифференцируется с помощью УЗИ и КТ. МРХПГ используется для оценки распространения опухолевого процесса. Возможности ЭРХПГ ограничены в случаях образований за воротами печени. Множественные стенозы, изолирующие сегментарные протоки, затрудняют их картирование, в связи с чем затрудняется и их канюлирование. Кроме того, расширение протоков проксимальнее места стеноза связано с высоким риском сепсиса. Главное преимущество МРХПГ в ее неинвазивности с последующей трехмерной реконструкцией билиарного дерева, позволяющее эффективно планировать лечебные мероприятия. Большинство холангиокарцином нерезектабельны к моменту диагностики, т.к. распространяются за ворота печени на печеночные протоки. МРХПГ неинвазивно показывает распространенность поражения.

Выводы

Среди неинвазивных методик МРТ и МРХПГ является наиболее чувствительными методами в вопросах оценки перибилиарной анатомии, выявлении конкрементов без применения контрастных веществ. В случаях слабого или умеренного подозрения на литиаз производится перед ЭРХПГ как дополнительная методика. При высоком подозрении первой стоит ЭРХПГ для своевременного проведения сфинктеротомии либо стентирования или удаления камня. МРХПГ дает возможность трехмерной реконструкции, визуализации ВСЕГО дерева, в том числе интрагепатической его части. Кроме того, может проводиться лицам, перенесшим оперативное вмешательство, тогда как другие методики не могут быть использованы. Для проведения МРХПГ не всегда необходим контраст и седация. Метод не вызывает осложнений, дает возможность визуализации протоков проксимальне и дистальнее места обструкции с 3D -реконструкцией и мало зависти от оператора. Ограничениями являются низкое пространственное разрешение, ограничивающее анализ стеноза и нерасширенных ветвей панкреатического протока, невозможность точной оценки кальцификатов.