6 ноября 2012
Термин «репродуктивная психиатрия» относится к здоровью женщин, которые могут испытывать эмоциональные нарушения в связи с различными этапами репродуктивного цикла. Наибольшей степени женщины подвержены подобным нарушениям в предменструальные периоды, во время беременности, после родов и на этапе перименопаузы.
Эпидемиологические данные свидетельствуют, что распространенность эмоциональных расстройств у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин (1). Более того, это различие в распространенности наиболее характерно для женщин в детородном возрасте.
Предменструальный синдром и предменструальное дисфорическое расстройство.
Точных статистических данных о распространенности предменструального синдрома (ПМС) не существует, однако считается, что 75% перед наступлением месячных испытывают расстройство настроения, соматические расстройства и психологические изменения (2). К настоящему времени описано более 100 симптомов ПМС, к которым относятся: головная боль и мигрень; раздражительность; изменение пищевого поведения, включая переедание; болезненная чувствительность молочных желез; отеки; прибавка в весе; расстройства стула; тревога; печаль и подавленность; чрезмерное реагирование на стрессы в повседневной жизни (3). Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР).
Наиболее тяжелое проявление предменструального синдрома называется предменструальным дисфорическим расстройством и может наблюдаться у 2% до 9 % женщин в детородном возрасте (4). Если для постановки диагноза ПМС требуется наличие одного из 100 описанных симптомов, то диагноз ПМДР предполагает обязательность как минимум 5 симптомов, один из которых обязательно должен характеризовать изменение настроения (печаль, подавленность, чувство напряжения, выраженные колебания настроения, раздражительность) (5). Эти симптомы должны проявляться в течение последней недели лютеиновой фазы и исчезать вскоре после появления месячных, а также наблюдаться как минимум в двух последовательных месячных циклах. При этом отмечается, что нозологическая квалификация возможна только, когда испытываемые явления существенно нарушают привычный уклад жизни и взаимоотношения с окружающими (5). При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать наличие психических расстройств в семейном анамнезе, возможность существования гинекологических проблем, таких как эндометриоз, или соматических заболеваний как гипертиреоз, симптомы которого могут напоминать ПМДР.
Связь между ПМДР и депрессией.
В ряде исследований было показано, что риск развития депрессивного эпизода у женщин, страдающих ПМДР, значительно выше, чем у женщин не предъявляющих жалоб в связи с месячными (6). Существуют также данные, свидетельствующие, что от 30 % до 60 % женщин, страдающих выраженной депрессией, испытывают ухудшение состояния перед месячными (7). Все же, не следует забывать, что ПМДР и депрессивный эпизод являются двумя самостоятельными заболеваниями.
Терапия ПМДР. Выбор терапии зависит от тяжести испытываемых симптомов. В случаях незначительных проявлений, которые не достигают клинической значимости, следует отдавать предпочтение нелекарственным подходам – диете (ограничение соли, кофеина, алкоголя); методикам, снижающим стрессовые воздействия; физические упражнения; психологическое консультирование и разъяснение.
Фармакотерапия показана женщинам, испытывающих более выраженную симптоматику и у которых нелекарственная реабилитация оказалась неэффективной. Наиболее успешными в терапии предменструальных расстройств стали препараты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые представляют собой последнее поколение класса антидепрессантов. Такие препараты этой группы, как пароксетин (Паксил) и флуоксетин по данным контролированных клинических испытаний эффективно купируют эмоциональные расстройства у женщин – раздражительность, напряжение, дисфорию (8-10). Также опубликованы положительные клинические данные о применении по аналогичным показаниям других современных антидепрессантов – сертралина, циталопрама, бупропиона и нефазадона(13, 14).
В тех случаях, когда назначение антидепрессантов не дает должного эффекта, можно назначать прерывистые курсы гормональной терапии с целью купирования симптомов ПМДР. К числу таких препаратов относятся агонисты ганадотропин-рилизинг гормона(GnRH), эстрадиол, даназол(1). Однако, эти назначения могут быть связаны с серьезными побочными явлениями, как то подавление менструального цикла с формированием признаков, напоминающих менопаузу, или гиперплазию эндометрия, что требует дополнительного назначения прогестина.
Перименопауза и менопауза.
Формально менопауза определяется прекращением месячных в связи с угасанием функции яичников. Перименопаузой называется переходный период, включающий в себя определенное время до наступления последних месячных и 12 месяцев после их прекращения. Выделение этого периода связано с большим количеством соматических и психических нарушений, испытываемых женщинами в это время. К таким симптомам, возникающим на фоне нерегулярности месячного цикла, относятся ощущение приливов, ночная потливость, расстройство сна, болезненная сухость влагалища, когнитивные нарушения и колебания настроения (15). Вопрос о причинной связи между нарушением гормональной функции в перименопаузе и развитием депрессивных расстройств остается открытым. Считается, что у 10% женщин наблюдаются депрессивные расстройства, связанные с наступлением менопаузы (16). Диагностические критерии при этом не отличаются от классического депрессивного расстройства.
К факторам риска возникновения депрессии в перименопаузе относят:
Ряд исследователей считает, что определенные социо-культуральные факторы могут провоцировать возникновение и утяжелять течение симптомов в период перименопаузы. Отрицательное социальное отношение к проблеме пожилого возраста, неготовность к изменению привычного уклада жизни, угроза утраты семейной и социальной поддержки могут усиливать чувство подавленности, печали и усталости (15). Характер терапевтического вмешательства зависит от преобладание тех или иных симптомов в период перименопаузы. Различные виды психотерапии рекомендованы для реабилитации женщин, испытывающих психологические затруднения при переходе к новому образу жизни. Эстроген чаще назначается в случаях преобладания вегетативных нарушений – приливов, расстройств сна. Необходимо учитывать, что при комбинации прогестина с эстрогеном депрессивная симптоматика может усиливаться (17, 18). При наличии выраженных признаков депрессии в перименопаузальный период препаратами выбора являются СИОЗС –пароксетин, флуоксетин и др. (19). Этот выбор определяется не только их высокой эффективностью в отношении депрессивной симптоматики, но и благоприятным профилем безопасности и переносимости, что особенно важно для женщин в этот период жизненного цикла.
Депрессии и тревожные расстройства во время беременности и послеродовый период
Традиционно считается, что период беременности ассоциируется с эмоциональным благополучием женщины и ее близких. Однако, современные научные данные свидетельствуют, что женщины в период беременности и после родов в значительной мере подвержены таким эмоциональным расстройствам как депрессии, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство. Депрессия
У женщин в период беременности достаточно часто наблюдаются изменения аппетита или нарушения сна. В этом случае трудно решить в какой степени данные симптомы являются проявлением депрессивной симптоматики или соответствуют понятию нормы для периода беременности (20). Около 70 % женщин в состоянии беременности предъявляют жалобы связанные с настроением, однако распространенность депрессии, как состояния, соответствующего нозологическим критериям, составляет 10% – 16% женщин в период беременности(эти цифры выше для более молодых женщин и достигают 26% у беременных женщин в возрасте до 20 лет). При этом наиболее часто депрессивная симптоматика определяется в 1-й и 3-й триместр беременности (21).
Диагноз послеродовой депрессии считается правомочным если депрессивный эпизод формируется в первые 6 – 12 недель после родов.
К факторам риска развития послеродовой депрессии относятся:
В редких случаях (1-2 на 1000) у женщин может развиваться послеродовый психоз (23). Послеродовые психозы отличаются острой манифестацией (как правило, спустя несколько дней - несколько недель после родов) таких симптомов, как возбуждение и дезорганизация поведения, эмоциональная неустойчивость, галлюцинации и бредовые идеи. В наиболее тяжелых случаях послеродовых психозов существует угроза совершения суицида или насильственных действий в отношении новорожденного. Следовательно, в большинстве случаев послеродовых психозов показана госпитализация.
Паническое расстройство
Опубликованные клинические данные свидетельствуют о снижении частоты и выраженности панических приступов в период беременности у женщин, страдающих этим видом тревожного расстройства. В противоположность этому, послеродовый период ассоциируется с частыми случаями первичного появления или обострения панического расстройства (23).
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)
Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется навязчивыми мыслями и вынужденными действиями. навязчивые мысли представляют собой стереотипные, повторяющиеся независимо от желания больного идеи, имеющие отрицательную эмоциональную окраску. Вынужденные действия проявляются в форме повторяющихся ритуалов, которые доминируют в поведении больного. Данные современных исследований указывают на высокий риск возникновения ОКР во время беременности и после родов. Более того, у женщин, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством существует высокая вероятность возникновения послеродовой депрессии (24).
Биологические и социально-психологические методы терапии депрессии и тревожных расстройств во время беременности и в послеродовый период
В большинстве случаев в этот период используется мультидисциплинарный терапевтический подход. При незначительной или умеренной выраженности симптоматики или в случае отказа беременной женщины и кормящей матери в использовании лекарственных средств средством первого выбора может являться психотерапия, в частности, межличностные психотерапевтические методики или когнитивно-поведенческая терапия. При более тяжелых проявлениях эмоциональных расстройств или при высоком риске их обострения следует рассматривать возможность назначения антидепрессантов. Показаниями для назначения электросудорожной терапии в этот период являются суицидальные намерения, психотическое состояние или выраженная резистентность к лекарственным средствам.
Психотерапия
Краткосрочная межличностная психотерапия весьма успешно применяется для лечения депрессивных состояний. Предварительные данные об эффективности применении этого вида психотерапии вовремя беременности и в послеродовый период выглядят весьма убедительно (25). Межличностная терапия у женщин в этот период направлена на освоение новой для них социальной роли матери и приобретение соответствующих навыков. Когнитивно-поведенческая терапия направлена на выработку положительного взаимодействия между окружающей средой и идеаторной сферой, эмоциями, поступками и телесными реакциями. В некоторых современных работах эффективность данного вида психотерапии приравнивают действию антидепрессанта флуоксетина (26).
Фармакотерапия.
Никакая другая область клинический психиатрии не вызывает у врачей столько опасений, сколько проблема лекарственной терапии психически больных в период беременности. Вопрос о соотношении между ожидаемыми положительными результатами и существующими факторами риска должен рассматриваться с учетом ряда важных аспектов, включая:
Факторы риска для матери и плода, связанные с отказом от лечения или неадекватным лечением психического расстройства в период беременности.
Все психотропные препараты преодолевают плацентарный барьер и могут оказывать действие на развивающийся плод. Также эти средства обнаруживаются в грудном молоке в различных количествах и таким образом могут поступать в организм грудного ребенка. При назначении фармакотерапии беременным или кормящим женщинам необходимо взвешивать риск вероятного отрицательного действия на плод или новорожденного и риск, связанный с не леченной депрессией у матери. Такое решение всегда должно быть индивидуализированным. Психические расстройства вовремя беременности и в послеродовый период практические не отличаются от таковых в другие периоды жизни женщины, поэтому длительность терапии и величина применяемых дозировок должны соответствовать обычно рекомендуемым (27). Препаратами первого выбора являются серотонинергические антидепрессанты (СИОЗС -пароксетин, флуоксетин, сертралин, флувоксамин и циталопрам). Это определяется их доказанной эффективностью, удобством применения и наиболее благоприятным профилем побочного действия (28).
Флуоксетин. Наиболее обширные сведения о применение в период беременности и вскармливания накоплены в отношение флуоксетина. Ни в одной из работ не выявлены грубые нарушения развития плода в сравнении с применением трициклических антидепрессантов или других нетератогенных средств. В сравнительном исследовании применения этих препаратов в первый и третий триместр было установлено 3 более незначительных аномалий развития во всех изучаемых группах, однако причина этих нарушений не была установлена. В этом же исследовании было показано, что применение флуоксетина в третий триместр было связано с увеличением частоты преждевременных родов, респираторными осложнениями, желтухой, цианозом и недостаточным весом новорожденных (29). В процессе катамнестического наблюдения этих детей в течение 1 года не обнаружило отклонений в физическом и неврологическом развитии. Относительным недостатком применения флуоксетина является длительный период полувыведения препарата и его метаболитов, что не позволяет при необходимости быстро отменить этот препарат.
Пароксетин (Паксил). Одним из наиболее эффективных и безопасных антидепрессантов является пароксетин. В сравнительном контролированном мультицентровом испытании было показано, что у 97 женщин, принимавших пароксетин, не отмечалось никакой патологии беременности (30). В трех опубликованных сообщениях о применение пароксетина у 32 кормящих матерей отмечалось, что в организм новорожденных поступает не более 3% от принимаемой матерью дозы препарата (31-33). Такое количество препарата, поступающего с молоком матери, не ассоциировалось ни с какими отрицательными эффектами на организм ребенка.
Сертралин. Имеются сообщения о назначении сертралина 147 женщинам в клиниках США и Канады. Ни в одном случае не отмечалось уродств развития, нарушений вынашивания и выраженных изменений веса новорожденных в сравнении с контрольной группой. Существует описание формирования синдрома отмены у новорожденного после прекращения приема сертралина матерью. По данным проспективных исследований наибольшая концентрация сертралина в крови ребенка достигается спустя 8 часов после приема препарата кормящей матерью. Однако у большинства грудных детей уровень концентрации сертралина и его метаболитов был достаточно низким. В большинстве случаев не отмечалось краткосрочных отрицательных эффектов на состояние детей.
Циталопрам. В шведский медицинский регистр новорожденных занесено 375 детей, матери которых во время беременности принимали этот препарат. Согласно этому документу нет основания говорить об увеличении частоты патологии развития у этих детей. Аналогичные данные существуют и в отношении флувоксамина.
Выводы.
Репродуктивное психическое здоровье является важным разделом психиатрии. Большинство психиатров в своей практике обязательно столкнуться с проблемой эмоциональных расстройств у женщин в период беременности и после родов. Подавляющее большинство специалистов акушер-гинекологов испытывают затруднения в своей практике в связи с диагностикой и терапией этих нарушений. Предменструальное дисфорическое расстройство и нарушения во время перименопаузы также являются значимыми физиологическими и психологическими факторами женского здоровья, которые связаны с гормональными и многочисленными социальными изменениями. Знание этих факторов риска развития эмоциональных расстройств и своевременное оказание соответствующей медикаментозной и социальной помощи позволит в существенной мере положительно влиять на здоровье женщин и детей.
Литература
