17 мая 2020
Электроэнцефалография – метод исследования, который заключается в регистрации и анализе электрической активности головного мозга, отводимой с поверхности скальпа. До сегодняшнего дня ЭЭГ остается важным неинвазивным методом исследования церебральных функций и широко применяется в детской неврологии. Основными направлениями для применения электроэнцефалографии являются:
Это метод особенно полезен при обследовании больных с эпилепсией и другими пароксизмальными расстройствами.
Электроэнцефалография также используется при обследовании больных с заболеваниями нервной системы, при которых возможно выявление характерных изменений биоэлектрической активности мозга, помогающих не только заподозрить, но и установить и подтвердить диагноз. Электроэнцефалографические данные могут быть очень полезны при обследовании пациентов с нарушениями сознания, комой и вероятной смертью мозга.
В какой-то мере ЭЭГ является неинвазивным методом диагностики структурных аномалий мозга, основанным на регистрации и анализе патологической активности продуцируемой участками мозга, прилежащими к очагу патологии. Вместе с тем, генерализованные изменения биоэлектрической активности могут скрывать за собой очаговые патологические паттерны, но даже при их выявлении они не несут достоверной информации относительно вероятной природы патологического процесса. Новые методы медицинской визуализации в значительной степени снизили применение электроэнцефалографии, как метода топической диагностики. Тем не менее, ЭЭГ остается важным средством исследования функционирования головного мозга и таким образом дополняет данные визуализирующих методов исследования.
Изменения биоэлектрической активности мозга являются только лишь одним из симптомов заболевания, который в комплексе с другими симптомами помогает лучше оценить состояние пациента.
Несмотря эти ограничения, сегодня ЭЭГ является одним из наиболее востребованных методов обследования в неврологии и психиатрии.
В целом, все аномалии ЭЭГ могут быть разделены на 2 общие группы - специфические и неспецифические. Под специфичностью понимается отчетливая связь ЭЭГ-паттерна с определенными патофизиологическими механизмами или даже нозологическими единицами – например, комплексы пик-волна при эпилепсии или периодические комплексы при подостром склерозирующем панэнцефалите. Неспецифические изменения биоэлектрической активности мозга не связаны с каким-либо определенным патогенетическим механизмом или заболеванием и могут быть в общем виде представлены следующими феноменами:
Каждая из этих аномалий может уточняться в категориях локализации (фокальная, диффузная, мультифокальная), времени (постоянная, преходящая), степени (незначительная, умеренная, выраженная) и т.д. Комбинации этих вариабельных аномальных и нормальных ЭЭГ-паттернов и создают уникальные для каждого больного записи. Текущая классификация патологических изменений ЭЭГ представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Классификация нарушений ЭЭГ (Daly, Pedley 1990)
Медленноволновая активность:
Замедление основной активности фоновой записи
Периодическое замедление
Периодическое ритмическое замедление
Постоянное замедление
Эпилептическая активность:
Пики
Острые волны
Пик-волновые комплексы
Медленные комплексы пик-волна
Генерализованные пик-волновые комплексы 3 Гц
Полипик-волновые комплексы
Доброкачественные эпилептические паттерны у детей ("роландическая" активность)
Гипсаритмия
Фотопароксизмальная реакция
ЭЭГ-приступ
ЭЭГ-статус
Специфические паттерны:
Необычное ускорение ритма
Асимметрия
Появление REM-сна
Периодические паттерны
Трифазные волны
Периодические латерализованные эпилептические разряды
Паттерны вспышка-угнетение
Специфические изменения ЭЭГ при коме
Электроцеребральная инактивация
Приведенная выше классификация ЭЭГ-аномалий носит исключительно описательный характер. Кроме такой описательной категоризации возможно деление ЭЭГ-паттернов в соответствии с их клиническими коррелятами. Большинство патологических ЭЭГ-паттернов, постоянных или преходящих, имеют неспецифический характер, так как не связаны с определенными патологическими состояниями или этиологическими факторами.
Диагностическое значение электроэнцефалографии при пароксизмальных состояниях невозможно переоценить. По сути, это пока единственный метод, который позволяет установить эпилептическую природу приступов. Сама по себе электроэнцефалография не устанавливает и не снимает диагноз эпилепсии, но у пациентов с эпилепсиями ЭЭГ помогает правильно классифицировать расстройство, идентифицировать эпилептогенный очаг, выбрать наиболее подходящий антиконвульсант, предсказать течение и исход заболевания.
В части случаев ЭЭГ-паттерны достаточно специфичны не только для эпилепсии как таковой, но и для конкретного её варианта (табл. 2). Диагностика этих синдромов, безусловно, остается в первую очередь клинической задачей, но взглянув на ЭЭГ таких детей можно с большой долей уверенности предположить какое расстройство переносит этот пациент.
Таблица 2.
Эпилептические синдромы с относительно специфичными ЭЭГ-паттернами
| Эпилептический синдром | ЭЭГ-паттерн |
|---|---|
| Ранняя миоклоническая энцефалопатия | Вспышка-подавление |
| Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия | Вспышка-подавление |
| Синдром Веста | Гипсаритмия |
| Синдром Леннокса-Гасто | Генерализованные комплексы острая-медленная волна |
| Синдром Патри (ESES-синдром) | Электрический эпилептический статус сна, ЭЭГ бодрствования - генерализованные комплексы "пик-волна", лобно-височные или центротемпоральные пики и острые волны |
| Синдром Ландау-Клеффнера | Электрический эпилептический статус сна (рис. 4), ЭЭГ бодрствования - височные или височно-затылочные пик-волны |
| Роландическая эпилепсия | Пики в средневисочных и центральных отведениях |
| Доброкачественная затылочная эпилепсия | Пики ритмичные 1-3 Гц волны в затылочных и задневисочных отведениях после закрывания глаз |
| Абсансная эпилепсия раннего возраста | Генерализованные комплексы пик-волна 2-3 Гц |
| Детская абсансная эпилепсия | Генерализованные комплексы пик-волна 3 Гц |
| Ювенильная абсансная эпилепсия | Генерализованные комплексы пик-волна 3,5-4 Гц |
| Ювенильная миоклоническая эпилепсия | Генерализованные комплексы полипик-волна |
Существуют эпилептические синдромы, которые характеризуются вариабельными ЭЭГ-паттернами (табл. 3), и их диагностика в значительно меньшей степени опирается на данные электроэнцефалографии, в сравнении с вышеперечисленными синдромами. Тем не менее, распознавание эпилептического синдрома, никак не может быть осуществлена без адекватного анализа ЭЭГ.
Таблица 3.
Эпилептические синдромы с вариабельными ЭЭГ-паттернами
Своевременная точная диагностика пароксизмальных расстройств позволяет проводить адекватную терапию или же отказаться от нее, что тоже немаловажно.
Несмотря на то, что методу электроэнцефалографии скоро исполнится 100 лет, мощное развитие аппаратуры для ЭЭГ, доступность международных стандартов и востребованность этого обследования , опыт нашей клиники детской неврологии показывает, что существует множество проблем, которые существенно снижают реальную эффективность использования этого метода диагностики. На практике электроэнцефалография до сих пор остается методом, когда запись или заключение из одной лаборатории нередко вызывает недоумение в другой. Во многом это связано с несоблюдением стандартов при выполнении данного обследования и с отсутствием единства при трактовке его результатов.
Мы полагаем, что, в первую очередь, стандартом должно стать то, что ЭЭГ должен трактовать только специально подготовленный врач-невролог, а не просто врач функциональной диагностики, который нередко далек не только от детской неврологии, но и от педиатрии вообще.
Проанализировав значительное число своих и сторонних заключений ЭЭГ, мы пришли к выводу, что в большинстве числе случаев неадекватного использования ЭЭГ встречается ложнопозитивная диагностика эпилепсии. К примеру, в 72% энцефалограмм, выполненных у детей с энурезом в заключениях описывали либо эпилептическую активность, либо снижение порога судорожной готовности, что, безусловно, не соответствует реальности. Ложнонегативные результаты ЭЭГ встречаются несколько реже и основные причины этих проблем, по нашему мнению, могут быть представлены следующим образом:
При анализе контингента обследуемых, создается впечатление, что у части невропатологов ЭЭГ служит рутинным методом обследования, методом скрининга, и, соответственно, неадекватно назначенная она не приносит никакой пользы, а лишь приводит к ненужной трате времени и средств. Наиболее распространенными причинами таких назначений служат головные боли, тики, синдром гиперактивности. К нам приходили и больные, у которых ЭЭГ была назначена "для полноты обследования". В части случаев тщательный анализ клинической симптоматики пароксизмов может быть достаточным для постановки диагноза без проведения ЭЭГ – например типичные обмороки, простые фебрильные судороги или аффективно-респираторные приступы.
Вторая проблема - это устаревшая аппаратура, которая рождает целый ряд сложностей. 8-канальные энцефалографы не позволяют регистрировать очаговые изменения, особенно слабо выраженные. Нередки случаи, когда даже при наличии 16-канального энцефалографа физически используются всего 8 электродов. Из-за этого редко диагностируется наиболее широко распространенная форма парциальной эпилепсии у детей - роландическая эпилепсия. В практике детской неврологии мы также считаем обязательным использование саггитальных отведений (Fz, Cz, Pz), так как нередки ситуации, когда эпилептические феномены локализованы исключительно по средней линии. Должны использоваться как монополярные, так и биполярные отведения.
С другой стороны, в последнее 10-летие, появилось большое количество компьютеризированных ЭЭГ-комплексов, как отечественного, так и зарубежного производства. Эти системы позволяют получать данные, редактировать и обрабатывать их, удалять артефакты, проводить статистический анализ и картировать полученные результаты. Компьютерные системы облегчают хранение, поиск и сравнение различных ЭЭГ. Они все чаще заменяют устаревшие приборы во многих лабораториях и кабинетах функциональной диагностики, и это рождает проблемы другого характера, которые требуют отдельного обсуждения. Создается впечатление, что врачи "отдают на откуп" компьютеру не только получение записи, но и его трактовку. Заключения, полученные из таких лабораторий, нередко носят описательный характер, выполнены по шаблону предлагаемому производителями аппаратуры, содержат формулировки с сомнительным значением ("ирритативные изменения", "снижение порога судорожной готовности", "пароксизмальные разряды" и т.п.) и потому мало способствуют решению диагностических задач, стоящих перед неврологом.
Американское электроэнцефалографическое общество в 1989 г. признает, что "… количественные процедуры являются продолжением рутинного клинического анализа ЭЭГ и вызванных потенциалов и не могут заменить его. Для адекватной интерпретации этих данных необходимо быть искушенным не только в визуальном анализе записей, но и обладать определенными знаниями в области компьютерной обработки данных, сопутствующих технических сложностей, возможных артефактов, нормальных значений ЭЭГ-параметров и статистических проблем…"; "… компьютеризированная ЭЭГ может в некоторых случаях иметь преимущества перед традиционной ЭЭГ (цереброваскулярные расстройства), но не может диагностировать эпилепсию и не играет существенной роли в диагностическом обследовании пациентов с возможными опухолями, рассеянным склерозом, легкой черепно-мозговой травмой, дизлексией, дефицитом внимания, шизофренией, депрессией, алкоголизмом и лекарственными интоксикациями".
Несмотря на то, что с тех пор прошло более 15 лет, клиническая значимость цифровой ЭЭГ мало изменилась и в совместном резюме Американского неврологического общества и Американского общества клинической нейрофизиологии заключение по этому вопросу практически аналогично приведенному выше. В этом же документе подчеркивается, что результаты цифровой ЭЭГ могут "сильно вводить в заблуждение" особенно в руках малоопытного электроэнцефалографиста и основные возможности применения лежат в сфере клинических и фундаментальных исследований, а не в области практической медицины.
Важное значение для достижения целей электроэнцефалографии имеют правильное проведение процедуры и адекватные установки записывающей аппаратуры. Для экономии расходных материалов во многих случаях используется скорость записи 15 мм/сек и укорачивается общее время записи, что совершенно недопустимо. Длительность фоновой записи в состоянии бодрствования должна составлять как минимум 5 минут при открытых глазах и 10 минут при закрытых глазах в отсутствие патологических ЭЭГ-феноменов. При наличии патологических ЭЭГ-феноменов запись может быть короче, что зависит от специфичности и частоты появления данного ЭЭГ-паттерна, а также от опыта электроэнцефалографиста. Наибольшая длительность записи необходима для констатации нормальной биоэлектрической активности мозга, но во многих случаев мы сталкиваемся с обратной ситуацией - патологические ЭЭГ записывают дольше, чем нормальные.
Нередкой ошибкой является неправильное применение фильтров: для борьбы с артефактами и получения "качественной" записи верхняя полоса пропускания ограничивается 15 Гц, нижняя - 3 Гц. Естественно, что такие установки аппаратуры значительно искажают морфологию колебаний и исключают из записи как медленные, так и быстрые патологические колебания. Такая "причесанная" запись выглядит очень хорошо, но информативность ее очень невелика.
Оценка морфологии колебаний должна проводиться только при стандартных условиях записи во всех лабораториях, а именно – скорость записи 30 мм/сек, чувствительность - 10 мкВ/мм, нижняя полоса пропускания - 0,1 Гц, верхняя полоса пропускания - 70 Гц. Только при соблюдении этих стандартов записи острая волна будет "острой" во всех лабораториях. При снижении скорости до 15 мм/сек, что является широко распространенной практикой, без соответствующего изменения усиления все колебания будут иметь заостренные очертания и это является одной из главных причин гипердиагностики эпилепсии.
Еще одним фактором, который существенно снижает информативность ЭЭГ, является неадекватное использование активирующих проб. Обязательными к использованию являются фотостимуляция и гипервентиляция.
Во многих случаях для фотостимуляции используется лишь несколько частот, а иногда только две – низкая и высокая, например 2 и 20 Гц. Фотосенситивность может проявляться в весьма ограниченном диапазоне частот и поэтому необходимо проведение стимуляции в диапазоне от 1 до 20 Гц с шагом в 1 Гц и длительностью засветки для каждой частоты не менее 5 секунд. Фотостимуляция может проводиться как при закрытых, так и при открытых глазах. Предпочтительнее использовать красный свет.
Наиболее частым дефектом при проведении гипервентиляции является слишком короткое время этой фазы записи. Гипервентиляция проводится менее 3 минут и в части случаев записывается не полностью – только последняя минута. Адекватная гипервентиляция должна проводиться с частотой около 20 дыхательных движений в минуту, длиться не менее 3 минут, должна быть записана полностью. Кроме того, нельзя прекращать запись сразу по окончанию гипервентиляции. Неправильная методика проведения активирующих проб не позволяет выявить патологию и лишь дискредитирует их значение.
И, наконец, самой важной причиной диагностических ошибок является неправильная трактовка полученных записей. Это касается возрастных особенностей ЭЭГ, медленноволновых и заостренных компонентов нормальной биоэлектрической активности, изменений при проведении активирующих проб, особенно при гипервентиляции, и придание эпилептического значения так называемому гиперсихронному типу ЭЭГ. Большое количество ошибочных интерпретаций встречается при анализе записей в состоянии сна, когда нормальные ЭЭГ-феномены могут очень напоминать эпилептическую активность. Кроме того, нередко мы сталкиваемся и с элементарной безграмотностью, когда очевидные артефакты трактуются как патологическая церебральная активность!
Учитывая вышеизложенные положения, мы предлагаем свой опыт в выполнении электроэнцефалографических обследований, который может послужить основой для работы других лабораторий.
ЭЭГ-обследование проводимое в нашей клинике может выполняться в несколько этапов.
Первый этап предусматривает выполнение рутинной записи бодрствования, которая включает в себя регистрацию фоновой активности при открытых и закрытых глазах и обязательные активирующие пробы – ритмичную фотостимуляцию и гипервентиляцию.
Если такая запись содержит диагностически значимые феномены, то на этом этапе ЭЭГ-обследование может быть закончено.
В случае неинформативности первой ЭЭГ бодрствования начинается второй этап, который может быть представлен повторной записью ЭЭГ после депривации сна, снижения дозы АЭП, ЭЭГ-мониторингом естественного сна или же специфическими видами стимуляции в зависимости от клинической картины.
Депривация сна является мощным активирующим агентом особенно в случаях идиопатических генерализованных эпилепсий, которые протекают с миоклониями, абсансами и генерализованными судорожными приступами. Длительность депривации зависит от возраста ребенка и его индивидуальных особенностей и обычно она составляет половину длительности ночного сна.
Мониторинг сна предпочтителен в ситуации, когда исследуются ночные приступы или предполагается фокальная форма эпилепсии, а также показан детям с симптоматикой эпилептической энцефалопатии - поведенческими и когнитивными нарушениями, речевыми расстройствами.
Наступление естественного сна у детей в лабораторных условиях значительно облегчается проведением обследования в часы привычного сна ребенка и/или предварительной депривацией сна, а для грудных детей предварительной прогулкой на свежем воздухе и кормлением во время записи. Должны быть записаны бодрствование, дремота, I-III cтадии сна и процесс пробуждения.
Медикаментозную индукцию сна следует применять только в исключительных случаях!
Для приступов со специфическими провоцирующими факторами мы проводим ЭЭГ-мониторинг с применением соответствующей стимуляции – прием пищи, нейропсихологическая активация ЭЭГ и т.д.
В последние годы мы практикуем видеозапись приступов, которые осуществляют родители ребенка на дому, это существенно облегчает классификацию приступов у больного.
Амбулаторный мониторинг ЭЭГ (Холтер-ЭЭГ) используется в для дифференциальной диагностики неэпилептических приступов, для уточнения истинной частоты приступов. ЭЭГ-мониторинг по показаниям сочетается с мониторингом ЭКГ и видеозаписью приступов.
Такой подход к практике электроэнцефалографии обеспечивает ее высокую информативность при условии качественного отбора больных в отношении показаний к ЭЭГ.
Список рекомендованной литературы:
