Упс!
Сторінка не підтримує цей браузер. Відкрийте її в сучасному браузері, наприклад Google Chrome, Firefox чи Microsoft Edge.
Система реабилитации постинсультных больных в Украине напоминает целину — формально она существует, но толку от нее мало, поскольку подходы к такой реабилитации после инсульта не соответствуют мировым. Поэтому 3 августа 2012 приказом МЗ Украины № 602 были утверждены унифицированные медико-технологические документы - клинические руководства и клинические протоколы оказания медицинской помощи больным с ишемическим инсультом. Этот документ впервые содержит основанные на принципах доказательной медицины принципы реабилитации инсультных больных. Исходя из положений унифицированного протокола, медицинская помощь пациенту с инсультом должна предоставляться в специализированных отделениях - инсультных центрах и включать диагностику, лечение, профилактику и реабилитацию. Передовой медицинский опыт доказал, что только специально обученный медицинский персонал инсультного отделение дает преимущества пациентам с инсультом и влияет на дальнейшее восстановление и возвращение их к полноценной жизни. Мультидисциплинарная команда инсультного центра состоит из врача, медицинских сестер, специалистов физической реабилитации(кинезитерапевта, эрготерапевта), логопедов, психологов, самого пациента, членов его семьи или лица, которое за ним ухаживает. Пока эти требования будут взяты на вооружение системой здравоохранения в целом, отдельные лечебные учреждения уже воплотили их в жизнь.
О мировом опыте реабилитации постинсультные больных, отечественных реалиях и возможностях в этой области – пойдет наш разговор с заведующим отделением Инсультного центра Универсальной клиники «Оберіг», кандидатом медицинских наук, врачом-неврологом Юрием Фломиным.
Пациент с инсультом обычно попадает в стационар, где находится до 4 недель. За это время у него не может пройти такое распространенное явление как гемипарез (обездвиживание одной половины тела), однако пациента выписывают из стационара домой. Когда об этом слышат наши зарубежные коллеги, они удивляются и не понимают, неужели родственники должны дальше ухаживать и выхаживать такого пациента. Чтобы ухаживать - нужно уволиться с работы, а чтобы выхаживать - стать профессионалом и заменить собой целую группу специалистов! Правда, в Украине много организаций, которые работают на коммерческой основе и заявляют о себе как о таких, занимающихся реабилитацией инсультных больных. Однако они не придерживаются стандартов реабилитации как это практикуется в странах Запада.
В государственных больницах реабилитация сводится к понятию "лечь под капельницу", т.е. медикаментозного лечения. Наши зарубежные коллеги убеждены: никакие лекарства не помогут реабилитировать больного, если они не применяются на фоне соответствующих физических вмешательств, восстановления когнитивной сферы и нарушений речи.
С точки зрения доказательной медицины, сегодня не существует ни одного лекарственного средства с доказанной эффективностью для уменьшения последствий инсульта. В клинических рекомендациях, которыми пользуются наши коллеги в развитых странах, не прописан ни один препарат для восстановления деятельности нервной системы человека после инсульта или черепно-мозговой травмы, особенно за пределами острого периода. И абсолютное большинство того обилия лекарств, которое применяется в Украине и, на которые государство и родственники пациентов тратят колоссальные средства, вообще не зарегистрирована в развитых странах и не применяется. Многие из таких лекарств вообще не исследованы и мы даже не уверены в их безопасности.
Очень часто у нас называют реабилитацией то, от чего в мире давно отказались или и никогда не использовали. Например, какие научные исследования не подтвердили, что массаж воздействует на восстановление утраченных функций пациента после инсульта. Массаж может разве что уменьшить болевой синдром, расслабить мышцы. Это же касается и иглорефлексотерапии. Я уже не говорю о применении "космических" костюмов (создание невесомости), гипербарической оксигенации, применения реабилитационных роботов, виртуальных технологий и другие "новинки". На первый взгляд, это кажется очень привлекательным. Например, если у человека не работает правая нога, компьютер анализирует амплитуду движения левой ноги, и специальные манипуляторы таким же образом двигают правой ногой. Это очень поддерживает пациента психологически, укрепляет его мнению, он сможет ходить. Но кто сказал, что "виртуальное" умение ходить станет реальным?
Ничего придумывать не нужно. Все продумано до нас. В развитых странах мира, если больного после инсульта выписывают домой, ему оказывает помощь социальная служба. Скажем, в Великобритании к больному до 6 раз в день приходят люди, которые ему всячески помогают: приносят еду, помогают переодеться (даже если пациент не одинок). Во многих странах существуют стационары длительного ухода, в которых пациент может находиться пожизненно (государство и страховые фонды берут на себя такую ответственность) В таком стационаре врачи появляются лишь по вызову - всю работу выполняют медицинские сестры. Так, реабилитация во всем мире считается высоко затратным делом, но считается экономически выгодной, если восстановление функций у пациента начать сразу после инсульта. Иначе страховая компания или государство будут вынуждены оплачивать уход больного до конца его жизни, поэтому им выгоднее поставить человека на ноги в буквальном смысле этого слова.
Да. Больной находится у нас в среднем 3 месяца. К нам попадают пациенты, как в остром периоде течения болезни, так и в период постинсультной реабилитации. Потерянные из-за болезни возможности можно в значительной мере восстановить. Однако это длительный и кропотливый процесс, требующий усилий мультидисциплинарной команды специалистов, которые понимают, что такое уход за пациентом с ограниченными возможностями, как правильно кормить пациента с возможными нарушениями глотания, как его правильно укладывать на кровати, как предотвратить пролежни и т.д.), логопед (который работает не только с нарушениями речи, но и с нарушениями функции глотания, ведь они случаются у 50-60% пациентов, что может вызвать попадание пищи в дыхательные пути и воспаление легких - до 25% пациентов после инсульта умирают в остром периоде именно из-за легочных осложнений), нейропсихолог, кинезитерапевты, занимающиеся перемещениями пациента, восстанавливают его способности к передвижению и эрготерапевты.
Эрготерапия - отрасль реабилитации, которая помогает пациенту уменьшить зависимость от посторонней помощи. Эрготерапевты занимаются восстановлением навыков самообслуживания больных в повседневной жизни. Для проведения эрготерапии больному надо воспроизвести модель жилья, где он будет жить, отработать с ним навыки, необходимые в быту - налить чай, разогреть еду, отрезать кусок хлеба, умыться, открыть цепочку на двери, повернуть ключ в двери и т.д.. Под руководством эрготерапевта больной восстанавливает утраченные функции кисти и пальцев, выкладывает из зернышек рисунки, выполняет другие задачи, которые развивают мелкую моторику рук. Эрготерапевт должен посоветовать родственникам пациента, как обустроить бытовые "мелочи" для больного - какие пороги убрать, как изменить высоту стола и т.д.
Когда к нам приходит пациент, для начала мультидисциплинарна команда специалистов с помощью стандартизированных неврологических шкал оценивает его состояние и составляет индивидуальную программу реабилитации, которая учитывает физические когнитивные возможности пациента, цели и задачи реабилитации в данный период. Конечный результат, которого мы стремимся достичь, обязательно обсуждается с пациентом и его родными. Мы объясняем пациенту, что полностью убрать последствия тяжелой черепно-мозговой травмы или инсульта невозможно. Задача мультидисциплинарнои команды - сделать так, чтобы последствия инсульта минимально ограничивали жизнь человека. Мультидисциплинарний подход в реабилитации обеспечивает преемственность методов работы отдельных участников команды. Кинезитерапевты обращают внимание медицинского персонала на необходимость правильного позиционирования пораженных конечностей пациента, учат медицинских сестер правильно перемещать пациентов с кровати на инвалидное кресло - это позволяет круглосуточно обеспечивать правильные подходы к проведению реабилитационного процесса для каждого пациента индивидуально. Для реабилитации очень важные детали и индивидуальный подход. Например, обычное явление - после инсульта у больного кисть пораженной руки остается подогнутой. А чтобы этого не произошло, кисть необходимо фиксировать в физиологическом положении, при этом избегая чрезмерного разгибания, которое провоцирует возникновения спастичности. Также часто парализованная нога повернута наружу, и если не подкладывать под колено валик, в дальнейшем у пациента возникнет боль в тазобедренном суставе, он не сможет ходить. Если пациента поднимать с постели за пораженную руку, растягивается капсула плечевого сустава, возникает боль, которая ограничивает возможности последующей реабилитации.
В Украине пока не создана такая система реабилитации после инсульта, как в цивилизованном мире. И чтобы ее внедрить, нужно иметь не только материальные ресурсы, а специалистов с соответствующей квалификацией. В Украине в системе учреждений здравоохранения отсутствуют ставки специалистов физической реабилитации. Подготовкой этих специалистов занимаются «вузы» физической культуры и спорта на факультетах «физическая реабилитация». То есть - специалистов готовят, а с больными они работать не могут, потому что нет официальной возможности принимать их на работу в учреждения здравоохранения (такие специалисты не предусмотренные приказом № 33). Специалисты физической реабилитации, которые сегодня работают в нашем Центре, - это выпускники кафедр реабилитации высших заведений физической культуры Украины, уже три года не только работают с пациентами, перенесшими инсульт, черепно-мозговые травмы, проводят реабилитацию пациентов с рассеянным склерозом, болезнью Паркинсона. Клиника «Оберіг» прикладывает много усилий для профессионального роста наших физических реабилитологов. Специалисты физической реабилитации Центра постоянно повышают свою профессиональную подготовку на специализированных тренингах, которые проводят приглашенные сертифицированные зарубежные специалисты из Германии, США, Израиля, Российской Федерации. За три года кинезитерапевты и эрготерапевты Центра овладели специальными реабилитационными методиками, которые используются для реабилитации неврологической группы пациентов: Бобат-концепт, метод проприоцептивного функционального облегчение (PNF), кинезитепирования и много других специальных реабилитационных вмешательств.
Понятно, что усилиями одного инсультного центра не решается проблема реабилитации пациентов с инсультом в Украине. Но опыт Инсультного центра, который применяет мультидисциплинарний подход к оказанию помощи пациентам и за три года оказал помощь более 400 пациентам, доказывает, что эта модель является наиболее эффективной: 49% пациентов госпитализированных в Инсультный центр клиники были лежачие пациенты с полной зависимостью от окружающих и только 11% при выписке остались зависимыми.
Лечебная физкультура - дело хорошее, только для работы с относительно здоровыми людьми, а не с лежачими больными. К сожалению, профессиональная подготовка врачей лечебной физкультуры на которых возлагают надежду, что они начнут заниматься реабилитацией лежачих пациентов - не оправдывает себя. О подготовке соответствующих специалистов, как и о создании полноценной системы реабилитации постинсультных больных должно позаботиться государство.
