Статьи

Частые дерматокосметологические проблемы в детском возрасте

Целесообразность сохранения врачебного подхода в косметологической практике

Мировые тенденции формируют представление о стандартах красоты не только у взрослой части населения, но через их сознание заложена потребность выглядеть красиво и у их детей. Все чаще нам приходится сталкиваться с проблемой решения эстетических проблем кожи в возрастном раннем пубертатном, пубертатном периодах.

Консультация

Эстетическая дерматокосметология для детей и подростков — это особый раздел эстетической медицины, включающий в себя смежные знания дерматовенерологии, педиатрии, психологии, потому что перед нами не стоит задача проведения привычных профилактических или коррекционных омолаживающих процедур.

Согласно анализу данных «Детской железнодорожной клинической больницы No1», г. Киева, за период 2016-2017 годы среди пациентов, обратившихся за дерматовенерологической помощью, 70% озвучили пожелание улучшить состояние кожи лица, груди, межлопаточной области спины, сгибательных и разгибательных (внутренней и внешней) поверхностей локтевых и коленных суставов, кожи кистей рук. Средний возраст пациентов составил 13 лет. Самыми распространенными жалобами стали:

  • высыпания на лице (акне, постакне);
  • себорейный дерматит Т-зоны лица, волосистой части головы;
  • сухость кожи (атопический дерматит, неадекватный уход за кожей);
  • сухость кистей рук (сухость, дисгидротическая экзема, сухая экзема);
  • вирусные заболевания кожи (контагиозный моллюск, вирусные бородавки, грибковые поражения кожи, отрубевидный лишай, грибковые поражения гладкой кожи).

О лечении и диагностике вышеупомянутых проблем мы поговорим дальше.

Скорее всего, эстетически неприглядный вид иногда беспокоит больше родителей, чем самого пациента. Обращаясь за помощью, родители ожидают встретить всезнающего специалиста, который должен дать ответы на все интересующие их вопросы. Порою они быстро утрачивают интерес и испытывают недоверие даже к хорошим специалистам, если врачи не находят психологического контакта с их ребенком. С целью избежать этого, я пользуюсь некоторыми принципами в общении с такими пациентами.

  • В первую очередь, необходимо «подружиться» с ребенком — в этом случае родители начнут доверять вам.
  • Доверие вызывается нашим поведением: внимательностью к деталям, располагающим внешним видом, оптимистичностью, аккуратностью, ровным голосом.
  • Четкое изложение, анализ волнующей проблемы (диагноза) в мягкой и доброжелательной форме, что свидетельствует о вашей уверенности.
  • «Понижение родительской тревожности» путем приведения аналогий с понятными для них ситуациями, случаев из своей практики.
  • Вместе с проявленной мягкостью и понимающей позицией, необходимо достаточно твердо перечислить требования к диагностической программе, лечебному процессу — с целью предотвращения пренебрежения или несерьезного отношения к назначенному лечению. Таким образом, мы разделяем ответственность за результат с родителями.
  • Кроме лечения, обязательно необходимо дать рекомендации по профилактике и улучшению общего состояния организма.

Акне. Постакне

(фото 1, 2)

Вульгарные акне являются самым распространенным заболеванием сальных желез кожи. Клинически наблюдается в зонах высокой концентрации сальных желез: лицо, спина, кожа груди. Одинаково часто развитию болезни подвержены представители обоих полов.

Частые дерматокосметологические проблемы в детском возрасте

Манифестирует заболевание обычно с раннего подросткового возраста, примерно у 80% населения. Легкая степень акне может проходить самостоятельно в течение 4-5 лет при условии правильного ухода за кожей; другие клинические формы могут продолжаться даже до зрелого возраста.

В появлении акне играют роль следующие важные факторы:

  • повышение продукции кожного сала;
  • гиперкератинезациия протоков сальных желез;
  • присоединение инфекции;
  • развитие воспалительно-аллергической реакции впоследствии.

Повышенное выделение кожного сала у большинства пациентов наблюдается вследствие повышенной чувствительности даже на нормальный уровень гормонов (тестостерон свободный, тестостерон общий, дигидротестостерон, дигидроепиандростерон-сульфат, 17-оксипрогестерон, антимюллеров гормон), что влияет на интенсивность камедоногенеза; некоторые компоненты кожного сала также усугубляют этот процесс.

Многие источники говорят о том, что выполнять бактериологический посев не имеет смысл для диагностики инфекционного агента. Но очевидно, что устойчивые к лечению акне связаны с воспалением, и в таком случае необходимо провести бактериологический посев с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

В ходе консультации пациенту необходимо объяснить, что акне — это хроническое заболевание, возможны рецидивы. Также следует проинформировать о длительности терапии и ожидаемых результатах. Обычно через 1 месяц лечения результаты могут быть незначительными, через 2 месяца они составят до 30% излечения, а к шестому месяцу — от 30 до 80%. Получив результаты исследования, мы можем назначить системную и местную терапию (особенность заключается в том, что местная и системная терапия неразделимы и должны проводиться комплексно).

  1. Местная терапия может быть представлена широкой группой активных веществ, которые должны обладать подсушивающими, себорегулирующими, бактерицидными или статическими свойствами. Бензоил пероксид 2,5%, 10% в чистом виде в форме лосьона. Местные антибактериальные препараты: тетрациклин, эритромицин, клиндамицин 1-4% в форме лосьона, взбалтываемой смеси, геля. Хороший эффект оказывают топические ретиноиды в форме геля 0,01-0,05% и азалаиновая кислота. Очень актуально назначение взбалтываемых смесей, где мы имеем возможность комбинировать необходимые эффективные компоненты, опираясь на результаты бакпосева.

  2. Системная терапия. Антибактериальные препараты, которые наиболее часто назначаются: тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины с минимальным временем приема от 14 дней до 3 месяцев (в таких случаях назначаются «субантимикробные» дозы — 30-40 мг в сутки). Назначение изотретиноина оправдано при фульминантном и конглобатном акне, обычно начиная с дозировки 0,5 мг/ кг в течение 6 недель. Есть наблюдения, что при назначении 1,0 мг/кг в день кожа очищается к 16-й неделе, 13% излечиваются к 6-му месяцу, однако до 5% больных требуют более длительного лечения.

Постакне — патологическое состояние кожи, которое развивается вследствие развития поствоспалительных явлений на коже (дисхромии, рубцы). Назначая местную терапию, необходимо учитывать перспективу формирования постакне, таким образом, азалаиновая кислота является хорошей профилактикой нарушений пигментации кожных покровов, а правильное заживление воспалительных элементов минимизирует риск рубцовых изменений. Для коррекции постакне активно применяется комбинация микронидл-терапии в сочетании с кислотными пилингами, раздельно или совместно (салициловая кислота 15-45%, ТСА 10-75%) в осенне-зимний период с интервалом 10-14 дней.

Себорейный дерматит

(фото 3)

Себорейный дерматит характеризуется воспалением и десквамацией кожи в зонах, характерных для развития угревой болезни, поэтому часто такие заболевания протекают параллельно. Также при себорейном дерматите часто задействована кожа волосистой части головы и ушных раковин. Заболевание манифестирует в пубертате, но повышение уровня заболеваемости наблюдается в 40-летнем возрасте.

Достаточно много исследовательских работ подтверждают взаимосвязь в развитии патологии повышенного салоотделения и присоединения липофильного дрожжевого грибка Pityrosporumovale. Диагноз устанавливается по клинической картине, никаких дополнительных исследований проводить не нужно. При частых рецидивах можно рекомендовать исследовать гормональный профиль. Обязательно необходимо объяснить, что это хроническое рецидивирующее заболевание, чаще обостряется в осенне-весенний период, а также зимой при ношении головного убора.

Хороший результат приносит назначение 2% кетоканазола в виде шампуня, а также маска с 1-2% пастой, содержащей серу (1-2 раза в неделю на 30 минут). Для купирования обострения можно назначить топические стероидные препараты в форме лосьона, которые наносится на кожу головы после каждого мытья, от 3 недель до 3 месяцев.

Сухость кожи

(фото 4, 5)

Сухость кожи — это состояние кожных покровов, которое характеризуется недостатком натурального увлажняющего фактора, чувствительностью и склонностью к воспалению разного генеза, при этом пациентов беспокоят дискомфортные ощущения стянутости, шелушение кожи, изменение цвета и текстуры кожи над крупными суставами. Сухость может появляться вследствие развития атопии и выступает одним из ведущих симптомов (зуд, сухость и лихенификация кожи, хроническое течение, отягощенный анамнез) неправильного ухода за кожей (применение агрессивных моющих средств, скрабов, пилингов, отваров трав). В том и другом случае тактика рекомендаций одна — адекватное, систематическое применение эмолентов. Bioderma, La-Roche, A-Derma выпускают линейки, идеально подходящие для каждодневного применения. Следует обратить внимание на то, что иногда эмоленты комбинируются с мочевиной. В этом случае при нанесении на кожу они могут вызывать зуд и жжение, их применение необходимо прекратить.

Частые дерматокосметологические проблемы в детском возрасте

Контагиозный моллюск

Контагиозный моллюск — это заболевание кожи и слизистых, возникающее вследствие поражения поксивирусами (I, II, III типов). Инкубационный период может составлять от недели до полугода. Характерным является появление беловато-розовых папул с пупковидным втяжением в центре. Пик заболеваемости приходится на возраст от 10-12 лет, вспышки также наблюдаются у сексуально активной молодежи. Для постановки диагноза обычно достаточно клинического осмотра.

Наиболее эффективным методом лечения является механическое удаление с применением топической анестезии, криодеструкция, электрокоагуляция, после чего травмированные участки подлежат обработке спиртовым йодным раствором. Также успешно применяется ТСА 50%, что легче переносится детьми, не вызывая дополнительного стресса: раствор кислоты ватным тампоном локально наносится на очаги. Наблюдается химическая коагуляция тканей, при этом ребенок испытывает терпимое жжение. В течение 10 дней формируются корки. Иногда необходимо провести 2-3 процедуры.

Грибковые поражения гладкой кожи, или дерматофитии

(фото 6, 7)

Это инфекционное поражение кожи, возникающее вследствие заражения грибком (Microsporum canis, Tryhophyton rubrum, Tryhophyton mentagrophytes). Характерно очаги поражения имеют круглую форму с «ажурным» краем, формируется воспалительный валик, легкое шелушение. Для диагностики необходимо провести инструментальные исследования (лампа Вуда), а также взять соскоб для определения наличия грибковой инфекции.

В случае локализованного поражения достаточным будет назначение местной терапии: производных имидазола, аллиламинов, толнафтата, циклопироксиламина. При поражении больших площадей кожи, волосистой части головы необходимо принять решение о назначении системной терапии (гризеофульвин, флуконазол и др.). Продолжительность терапии — от 4 недель до нескольких месяцев. Для профилактики распространения инфекции на здоровые участки кожи необходимо назначить противогрибковый шампунь (кетоканазол, флуканазол, тербинафин), который необходимо применять для мытья волос и тела на весь период лечения.

Резюме

Хочу отметить, что крайне важно осознавать целесообразность сохранения врачебного подхода в косметологической практике. Акцентируя внимание на умении провести дифференциальную диагностику между эстетическими недостатками и серьезными дерматологическими проблемами, возможно добиться наиболее позитивного результата в работе. Ведь с каждым годом все больше пациентов обращается к дерматокосметологам за первичной помощью.

Литература

  1. Дерматовенерология. Национальное руководство / Под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова, О. Л. Иванова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1024 с. - Серия «Национальные руководства»

  2. Грэхем-Браун Р. и др. Практическая дерматология / Р. Грэхем-Браун, Д. Бурк, Т. Канлифф; пер. с англ. под ред. Н.М. Шаровой. - М.: МедПресс-информ, 2011. - 360 с.

  3. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний: пер. с англ. / Под ред. А. Д. Касамбаса, Т. М. Лотти. - М.: МедПресс-информ, 2014. - 736 с.

  4. Тарасенко Т. Н., Тарасенко Ю. Г. Основы практической микологии. - М.: ОАЗИС-Дизайн, 2008. - 120 с.

Направления:
Дерматология, Детская поликлиника
Отделения:
Педиатрическая служба, Центр пластической хирургии «Oberig Beauty»
Теги:
Универсальная клиника «Обериг»

Система CARE: возможности взаимодействия пластического хирурга и дерматолога

В данной статье мы рассмотрим особенности ведения пациентов в предоперационный и послеоперационный период липосакции, варианты медикаментозной и физиотерапевтической поддержки, которую могут оказать хирург и дерматолог, патогенетическую картину воспаления как неизбежного спутника послеоперационного периода и возможности влияния на длительность процесса регенерации тканей.

Липопластика является одной из самых популярных процедур в США. Там за год выполняется более 325 тысяч подобных вмешательств. Если говорить статистически, за последние десять лет число процедур по удалению жира увеличилось на 158%. В Украине, к сожалению, подобная статистика отсутствует, однако из открытых источников известно, что липоконтурирующие операции уверенно входят в топ-5 популярных пластических операций.

После того как Charles H. Willi в 1926 году начал удалять небольшие сегменты жировой ткани при помощи шприца, а Giorgio Fischer в 1975 году придумал присоединить инструмент удаления к вакуумному аппарату, произошло взрывное развитие технологий липосакции. В настоящее время, кроме традиционной липосакции, активно используются технологии фрагментирования жировой ткани ультразвуком при помощи энергии лазера и водной струи, а также дополнительного механического привода на кончике канюли.

Долгое время операция сопровождалась значительной кровопотерей. Настоящую революцию в пластической хирургии произвел в 1987 году Jeffrey Klein, который внедрил в практику предоперационную инфильтрацию операционного поля разведенным раствором лидокаина и адреналина. Это нововведение позволило существенно уменьшить кровопотерю, а также вывести липоаспирацию из категории процедур, требующих госпитализации, в малоинвазивную, так называемую «офисную» хирургию. Более того, липосакция теперь появилась в арсенале врачей других специальностей – гинекологов и даже дерматологов.

Современная липопластика представляет собой хирургическую процедуру по удалению жировой ткани через небольшие проколы в кожном покрове с использованием специальных канюль, имеющих различный диаметр и расположение отверстий, а также 3D-контурирование тела с целью получения более гармоничных пропорций и линий. В отличие от старых методик, когда жир удаляли, современная липопластика использует его перераспределение, сочетая методы липосакции и липофиллинга (фото 1).

Липопластика

Процедура липопластики подразумевает три основных этапа: инфильтрацию, эмульсификацию и аспирацию. Липофиллинг собственной жировой клетчаткой может использоваться на третьем этапе, в сочетании с аспирацией.

CARE-реабилитация при липопластике

Для быстрейшего восстановления в послеоперационном периоде разработана система междисциплинарных уходов и лечения, которые действуют в синергии, оптимизируя результат и снижая риск осложнений. Иногда показано их применение в предоперационном периоде для подготовки к вмешательству. Преимущества системы реабилитации CARE (Cosmetic Active Recovery):

  • тонизирует лимфатические сосуды и улучшает лимфоциркуляцию;
  • улучшает периферическое кровообращение;
  • влияет на функционирование иммунной системы;
  • стимулирует парасимпатическую нервную систему (эффект расслабления);
  • улучшает процесс заживления (снижает риск появления гипертрофических рубцов);
  • снижает фиброз после липосакции.

Подготовка к операции

Для комфортной и быстрой реабилитации необходимо уделять внимание предоперационной подготовке организма к хирургическому вмешательству. В среднем этот этап занимает от трех недель до одного месяца перед запланированной операцией. Принципиально важно оценить соматическое состояние пациента: общий и биохимический анализ крови, липидный профиль, общие характеристики функциональных систем. Показатели исследований дадут возможность судить о готовности организма адекватно отреагировать на травму и обеспечить последующие регенеративные процессы в мягких тканях.

Важной частью является сбор анамнеза. Необходимо сложить как можно более подробную картину образа жизни пациента и дать общие рекомендации:

  • наладить рациональное питание, с разъяснением важности употребления в пищу достаточного количества белка (1,5-2,5 г на килограмм массы тела). Если пациент придерживается принципов вегетарианства, это необходимо учесть в протоколе локальной и системной подготовки организма;
  • употреблять до 2 литров воды в сутки;
  • элементарные физические нагрузки каждый день по 20 минут, что обеспечит лимфодренаж и оксигенацию тканей.

Рекомендуемый протокол назначений в предоперационный период включает системное использование препаратов, улучшающих кровообращение, вазопротекторов, цитопротекторов, иммуномодуляторов:

  • «Лаеннек» – внутривенно капельно по 4-8 мл, 2 раза в неделю, 5-10 процедур;
  • «Реосорбилакт» – внутривенно капельно, 400 мл на одно введение, 5 процедур, 1 раз в неделю;
  • «Детралекс» (диосмин 450 мг, гесперидин 50 мг) – per os, по 1 капсуле 2 раза в день во время еды, 3-6 месяцев;
  • «Аскорутин» (аскорбиновая кислота 50 мг, рутин 50 мг) – per os, по 1-2 таблетке 2 раза в день независимо от приема пищи, от 3 месяцев. Назначается параллельно с приемом «Детралекса».

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде есть ряд условий, выполнение которых способствует скорейшей реабилитации и максимальной результативности процедуры липосакции.

Главные принципы послеоперационного ухода:

  • лечение послеоперационных подкожных гематом и отека;
  • мониторинг и стимулирование процесса заживления;
  • предупреждение и лечение фиброза кожи, гиперпигментаций;
  • лечение хирургических доступов и предупреждение развития гипертрофических рубцов, видимых шрамов;
  • предупреждение развития осложнений.

Дренирование

Послеоперационный период часто сопровождается возникновением гематом и отечности, болевым синдромом и накоплением избыточной жидкости и крови в экстрацеллюлярном пространстве. Отек и экхимозы при липосакции появляются из-за механического разрушения целостности кровеносных и лимфатических капилляров, повышения внутрикапиллярного, гидростатического давления, экстравазации крови, жидкости и веществ с высоким молекулярным весом в межклеточное пространство, что приводит к повышению экстраваскулярного осмотического давления.

Этот патофизиологический механизм усугубляется герметично ушитыми разрезами кожи, избыточным назначением послеоперационных инфузий и пролонгированным применением компрессии. Применение открытого дренирования не только уменьшает отек и интенсивность боли, но и снижает системную абсорбцию лидокаина в случаях, когда использовалась тумесцентная техника липосакции. Обычно через 1-3 дня после операции дренажи удаляются.

Компрессия

При окончании операции липосакции хирурги накладывают компрессионную повязку, которая способствует снижению послеоперационного отека, гемостазу, закрытию свободных полостей и равномерному сокращению кожи. Правильный подбор послеоперационного компрессионного белья важен для профилактики локальных нарушений целостности эпидермиса и развития гиперпигментации воспалительного генеза. В раннем послеоперационном периоде показано высокое давление, которое обеспечивает не только комфорт для пациента, но и стимулирует резорбцию жидкости в послеоперационных тканях. Через несколько дней давление желательно ослабить, ведь избыточная компрессия сдавливает проксимальные лимфатические клапаны и замедляет лимфоток.

Современное компрессионное белье комфортно для пациента, производится без внутренних швов, имеет рассчитанное давление на сантиметр площади, обладает антимикробными свойствами и защищает от ультрафиолетового солнечного излучения (UVP 50). Через 24 часа после операции компрессионное белье должно быть снято с целью осмотра состояния кожи, желательно проведение легкого дренирующего массажа по направлению к местам выхода дренажей.

Активность

Липопластика больших объемов, как и операция абдоминопластики, проводится под общим наркозом или внутривенной седацией. Таким пациентам важна ранняя физическая активность для уменьшения венозного застоя и для профилактики венозного тромбоэмболизма. Им показан низкомолекулярный гепарин. Инъекция «Фраксипарина» может быть назначена в первый час после операции, при этом нет существенного увеличения кровопотери. Для профилактики тромбоэмболии многие пластические хирурги используют схемы, включающие низкомолекулярный гепарин, компрессионные чулки, «Интранет» и послеоперационные пневматические компрессионные штаны. В 2011 году American Society of Plastic Surgeons дополнила рекомендации по профилактике тромбоэмболии шкалой риска Caprini, учитывающей анамнестические и лабораторные факторы риска в баллах.

Хирург, работая вместе с врачом-дерматологом, может рекомендовать в постоперационном периоде ряд восстановительных процедур:

  • ручной лимфодренирующий массаж;
  • ультразвук;
  • прессотерапию;
  • сухое тепло;
  • радиочастотную терапию;
  • карбокситерапию.

Воспаление как часть реабилитации

Теперь прицельно рассмотрим воспаление как основной защитно-регенеративный процесс в мягких тканях и возможности его модуляции с помощью доступных инъекционных препаратов, используемых в дерматокосметологии. Интенсивность воспалительных реакций в месте травматизации определяет последующий эстетический вид тканей. Это важный этап взаимодействия пластического хирурга и дерматолога для получения наилучшего эстетического результата.

Воспаление (лат. inflammatio) – это типовой патологический процесс, развивающийся в васкуляризованных органах и тканях в ответ на любое местное повреждение. Проявляется в виде поэтапных изменений микроциркуляторного русла, крови и стромы органа или ткани, направленных на локализацию, разведение, изоляцию и устранение агента, вызвавшего повреждение, с последующей регенерацией пораженных тканей.

Развитие воспалительного процесса

На сегодня выделяют три основные стадии воспаления:

  • альтерацию;
  • экссудацию;
  • пролиферацию.

Альтерация – раздражение и повреждение рецепторов, мембран, внутриклеточных органелл, целых клеток, межклеточного вещества, периферических кровеносных и лимфатических сосудов. Альтерация – первое и непосредственное следствие влияния повреждающего фактора.

Особое значение в развитии альтерации имеет соединительная ткань, состоящая из основного вещества и клеток. Воспаление характеризуется качественным изменением основного вещества – повышением как дисперсности межклеточного вещества, так и способности его к набуханию. Краситель (например, тушь), в норме проникающий в соединительную ткань только под давлением, при воспалении легко распространяется по поврежденной ткани. Это связано с действием протеолитических ферментов и гиалуронидазы, которые значительно повышают проницаемость соединительной ткани.

На стадии экссудации изменяется проницаемость стенок сосудистого русла. Она также имеет свои фазы, протекающие параллельно, с разной степенью выраженности. Среди них:

  • ранняя преходящая фаза, которая заключается в быстром и непродолжительном увеличении проницаемости малых и средних венул (диаметром до 100 мкм). Проницаемость возрастает до максимума за 5-10 минут после повреждения. Ключевую роль тут играет гистамин. Вспомогательную роль могут выполнять другие биогенные амины: брадикинин, лейкотриены и простагландины. Механизмы ранней фазы повышения проницаемости связаны с расширением межклеточных промежутков за счет сокращения эндотелиоцитов. Запасы гистамина в тканях невелики, он инактивируется гистаминазой, кроме того, происходит понижение чувствительности комплементарных рецепторов. Поэтому проницаемость снова понижается через 30 минут;
  • поздняя продленная фаза повышения сосудистой проницаемости начинается через 1-2 часа после повреждения васкуляризованной ткани и достигает пика через 4-6 часов. В некоторых случаях, например при ГЗТ, латентный период длится намного дольше - от 4-6 до нескольких десятков часов или даже до 6-8 суток. Поздняя фаза имеет длительность не менее 24 часов. В позднюю фазу повышается проницаемость венул. Происходит активация цитоскелета эндотелиальных клеток. Предполагается, что она обеспечивается в основном полипептидными медиаторами воспаления, в том числе цитокинами макрофагального и лимфоцитарного происхождения (ИЛ-1, кахексия, гамма-интерферон).

На этапе пролиферации все репаративные процессы нарастают по мере затухания острого воспаления, сводясь к восстановлению утраченного пула клеток, межклеточного вещества и т. д.

При репаративных процессах в очаге воспаления регенерация клеток и фиброплазия достигаются как через усиление пролиферации, так и путем ограничения апоптоза клеток.

Уже в первый день после травматизации в очаге асептического воспаления, вызванного хирургическим разрезом, отмечается формирование новой ткани. К третьему дню происходит отчетливое образование новых капилляров, достигающее максимума на пятый день. Продолжается пролиферация эпидермальных клеток на базальной мембране и утолщение их слоя. Грануляционная ткань начинает врастать с периферии в область дефекта, причем коллагеновые волокна поначалу ориентируются вертикально и не закрывают дефект. К четвертому дню наступает массовая пролиферация фибробластов. Богатая капиллярами и пролиферирующими фибробластами грануляционная ткань полностью оформляется через 3-5 дней, причем из-за повышенной проницаемости пролиферирующего эндотелия формируется ее отек и обильный серозный экссудат. Волокна коллагена, синтез которого начинается на 3-5 день, ориентируются поперечно и перекрывают дефект. Эпидермис над базальной мембраной приобретает кератинизированные черты. Синтез ДНК в грануляционной ткани достигает пика через 7 дней.

Пролиферация фибробластов и коллагеногенез занимают около двух недель. Абсолютное возрастание количества ДНК и РНК длится около трех недель. Максимум синтеза коллагена наблюдается около 14 суток. Его аккумуляция продолжается до месяца, по другим данным (Р. А. Кларк, Л. А. Голдсмит, 1991) - более 100 дней. Начиная с 35-го дня постепенно уменьшается скорость синтеза нуклеиновых кислот и коллагена, происходит инволюция грануляционной ткани. К концу месяца дефект закрыт интактным эпидермисом, под которым находится рыхлая соединительная ткань. В момент снятия швов, обычно на 8-10-й день, рана не достигает и 15% прочности интактной кожи, но через 3-3,5 месяца, благодаря процессам коллагеногенеза, ее прочность превышает 80% от первоначальной величины здоровой кожи.

Медикаментозная стимуляция восстановления тканей

Процесс реабилитации после проведенных хирургических вмешательств может составлять от 30 до 100 дней. Это дает возможность влиять на потенциал восстановления мягких тканей с помощью современной инъекционной терапии, направленной на уменьшение проявлений воспаления (антиоксиданты, редермализанты, адаптогены) и ускорение метаболических, восстановительных процессов в мягких тканях.

Рабочий протокол:

  1. Xela Rederm 1 (1%) – комбинированный препарат гиалуроновой и янтарной кислот, имеет выраженные способности к восстановлению межклеточного матрикса и пула фибробластов, регулируя их пролиферативную и синтетическую активность. Активные ингредиенты имеют выраженные антиоксидантные способности.

    Назначается 3 процедуры с интервалом 10-14 дней. Вводится 2 мл препарата в технике классической редермализации в дермальный и субдермальный слои кожи.

  2. Обогащенная тромбоцитами плазма PRP PlasmoMED, а также бедная плазма PPP. Применение аутогенной плазмы несет в себе огромный потенциал к восстановлению межклеточного матрикса, а также целлюлярного компонента тканей за счет содержащихся тромбоцитарных факторов роста, аминокислот, белков, витаминов и минералов. Назначается 5 процедур с интервалом 10-14 дней. Вводится 5 мл препарата в инфильтрационной и микропапульной технике в дермальный и субдермальный слои кожи.
  3. Аппликации с цельной плазмой, если инъекционное введение по каким-то причинам невозможно. На предварительно очищенную поверхность накладывается на 20-30 минут стерильная марлевая повязка, пропитанная аутоплазмой. Назначается 8 процедур с интервалом 1 день.
  4. Curacen – препарат плацентарного происхождения, органолептик. Назначается 3-8 процедур с интервалом 7 дней. Техника введения – папульная, срединный наппаж в дермальный и субдермальный слои кожи.
  5. На 3-ю неделю возможно проведение микроигольчатой терапии с Perfoskin Complex для повышения скорости регенерации и эпителизации кожи за счет комбинированного воздействия микротравмы и активных компонентов препарата. Назначается 3 процедуры с интервалом 14 дней.
  6. После полной кератинизации раны назначается Dermatics. Нанесение этого геля на силиконовой основе минимизирует трансэпидермальную потерю влаги, что служит профилактикой патологического рубцевания. Применяется 2 раза в день на протяжении 6 месяцев.

ЛИТЕРАТУРА:

  1. Атаман А. В. Патофизиология в вопросах и ответах. - Киев: Высшая школа. - 2000.

  2. Патология в 2 томах: Учебник / Под ред. М. А. Пальцева, В. С. Паукова. - 2010. - 1 024 с.

  3. Патофизиология гемостаза: Учебное пособие для студентов медицинских вузов / Сост. А. П. Спицин, И. С. Бяков. - Киров: ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава». - 2010. - 80 с.

  4. Regeneration (Oxf). 2017, Jun 6; 4 (2): 39-53. doi: 10.1002/reg2.77. eCollection 2017, Apr. Macrophages and fibroblasts during inflammation and tissue repair in models of organ regeneration.

  5. Литвицкий П. Ф. Патофизиология: Учебник для ВУЗов. - ГЭОТАР-МЕД. - 2002. - С. 13. - ISBN 5-9231-0077-0.

  6. http://aaps1921.org/publications.cgi

  7. https://www.aad.org/public/diseases/cosmetic-treatments/liposuction

Направления:
Отделения:
Центр пластической хирургии «Oberig Beauty»
Теги:
Универсальная клиника «Обериг»

Методика Boost-Two-Faces

Удовлетворить пациента результатом, уколов всего один шприц филлера, на сегодняшний день практически невозможно.

Вырвав одну анатомическую зону из контекста, мы добиваемся локальных улучшений, но, к сожалению, никак не гармонизируем архитектонику лица. Все чаще, если речь идет о коррекции у пациентов за сорок «объемом 1 мл на все», приходится вежливо предлагать альтернативы. Проблема здесь кроется в динамике перераспределения объемных характеристик всех мягких тканей и в изменении показателей их тонуса и способности адекватно удерживать «новые объемы».

Возрастные изменения лица

При первом знакомстве с человеком наш мозг считывает его возраст по центральной части лица, которая ограничена двумя параллельными линиями, проходящими через зрачки. Эти параллели при так называемом симметричном, красивом лице должны пройти через самую верхнюю точку надбровных дуг и очертить латеральные границы рта (комиссуры). О возрастных изменениях здесь сигнализируют горизонтальные морщины лба, межбровная складка, изменение формы носа, расстояния между точкой крепления перегородки носа и крайними точками «арки Купидона», толщина и рельефность губ, наличие губо-подбородочной морщины, форма подбородка, а также наличие двух теневых зон возле крыльев носа (верхняя треть носогубной складки).

Однозначно важным маркером возраста в этой зоне является утрата объема тканей в орбитальной зоне, а также малярного и премалярного объемов, что характерно, с формированием образа «уставшего лица» – со впалыми глазами, скелетизацией надбровных дуг, уплощением «медиальной щеки», визуализацией носо-слезной и носо-скуловой борозд.

Обратим внимание на латеральные области лица, которые воспринимаются нами во вторую очередь при знакомстве, но являются очень важными в гармоничной структуре лица в целом. От среднезрачковой линии до условного вертикального перпендикуляра, опущенного по козелку уха, определяется латеральная область лица. Визуально маркерами возраста здесь будут выступать горизонтальные и надбровные морщины лба на фоне потери объемов скуловой анатомической зоны (визуализация надбровных дуг, лобного гребня, скуловой дуги и латерального костного края глазницы), легкое нависание тканей брови, наличие радиальных морщин глаз, утрата и опущение тканей скуловой зоны с формированием выраженных прекозелковых морщин, птозирование и наличие «морщин улыбки» латеральной щеки с последующим размытием формы контура и угла нижней челюсти.

Методика Boost-Two-Faces
Методика Boost-Two-Faces

Концепция Boost-Two-Faces предусматривает коррекцию anti-age-проявлений с комплексным моделированием «зон восприятия», используя сочетание янтарной кислоты 1,6%, гиалуроновой кислоты 0,9 и 22 мг/мл с последующим введением ботулотоксина типа А и филлера 20 мг/мл на третьем этапе. Таким образом, данная трехэтапная коррекция устраняет патогенетические возрастные изменения мягких тканей лица.

Тактические аспекты методики Boost-Two-Faces

1 этап. Редермализация Boost up

Введение комбинации 2,2% гиалуроновой и 1,6% янтарной кислоты болюсной техникой по указанным на схеме точкам, субдермально, и введение 0,9% гиалуроновой кислоты – 1,6% янтарной кислоты в зонах активности круговых мышц глаз и рта, папульно, дермально (рис. 1).

2 этап. Устранение динамических морщин

Проводится через 14 дней после применения редермализации Boost Up и заключается в изменении мышечной активности с помощью препаратов ботулотоксина типа А по on- и off-label-показаниям (рис. 2).

3 этап. Комплексное моделирование «зон восприятия»

Через 10-21 день, когда возможно определить динамику и векторы натяжения мягких тканей, можем приступать к объемной коррекции «зон восприятия» лица. Рекомендуемый общий объем филлера в концентрации 20 мг/мл – до 4 мл. При этом необходимо абсолютно точно понимать запрос пациента: что именно он хотел бы исправить, оценить лицо, тип возрастных изменений с точки зрения специалиста, отметить нюансы, на которые клиент, возможно, не обращает внимания.

Таким образом, мы получаем полноценный протокол коррекции возрастных изменений мягких тканей лица с учетом всех составляющих патогенеза процессов старения. Трехэтапная коррекция по методике Boost Two Faces дает возможность восстановить:

  • качество кожи - уменьшить глубину залегания морщин до 73%, снизить уровень пигментации кожи до 43%, профилактировать снижение тургора и эластичности кожных покровов лица;
  • отредактировать баланс (гипертонус) ключевых мышц, которые влияют на формирование макрорельефа кожи;
  • вернуть утраченные объемы, выгодно откорректировать «теневые участки» мягких тканей в «зонах восприятия» лица (рис. 3).
В целом мы получаем выраженный устойчивый результат с длительностью до 1 года.

Направления:
Дерматология
Отделения:
Центр пластической хирургии «Oberig Beauty»
Теги:
Универсальная клиника «Обериг»

Ихтиоз. Дерматологический менеджмент с первых дней жизни

Что делать акушеру-гинекологу в случае рождения ребенка с ихтиозом? Какими принципами терапии необходимо руководствоваться, чтобы минимизировать негативные последствия для кожи? По каким основным принципам необходимо провести местную терапию? Это основные актуальные вопросы, которые могут стать точками взаимодействия акушеров-гинекологов и дерматологов.

Приведем ряд рекомендаций, которые помогут начать терапию-уход за кожей сразу после рождения.

Первые описания заболевания были найдены в древней китайской и индийской литературе еще за несколько веков до нашей эры. Одним из первых в 1808 году сделал научное описание патологического состояния европейский ученый Willan.

Ихтиоз может быть врожденным или развиваться в течение жизни. В одних случаях болезнь поражает исключительно кожу, в других – также внутренние органы. Диагностически достоверно описаны почти все формы ихтиоза и выделены характерные признаки тех или других. Но установление точного диагноза на сегодняшний день является основной проблемой.

Ихтиоз представляет собой группу гетерогенных заболеваний кожи, характеризующихся генерализованным шелушением кожи, вызванные аномалиями дифференцировки эпидермиса. Название «Ихтиоз» произошло от греческого слова «Ichtys» – рыба, и обусловлена внешним сходством пораженной кожи с чешуей рыб.

Выделяют два основных принципа классификации ихтиоза:

Генетический, в зависимости от типа генетического наследования (аномалии):

  • наследственно обусловленный ихтиоз;
  • наследственные синдромы, включающие в себя ихтиоз;
  • ихтиозоформные состояния, такие как гиповитаминоз А, злокачественные новообразования кожи, болезни крови.

Например, есть так называемый обычный ихтиоз рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. Проявления заболевания отличаются тем, что шелушение на коже выражено сильнее, оно захватывает практически все кожные покровы больного. Также бывает сухость кожи. Наиболее явные очаги поражения расположены, как правило, в подколенных, локтевых ямках, в области лица, что не характерно для доминантной формы ихтиоза. Данное обстоятельство в некоторых случаях помогает врачу в правильной постановке диагноза. Наследование заболевания связано с наследованием пола. Чаще всего больными являются мальчики, девочки – абсолютно здоровые носители патологического гена, которые впоследствии передают его сыновьям. Те, будучи больными, передают этот ген дочерям, которые становятся носителем и т. д. Девочка может заболеть только в том случае, если она получит одновременно две хромосомы с пораженным геном (одна Х-хромосома от матери, другая – от отца). В этом случае заболевание протекает очень тяжело и даже может привести к гибели ребенка.

Все мальчики, как известно, имеют только одну Х-хромосому, поэтому носителями быть не могут.

Достаточно выражено при ихтиозе поражения кожи головы. Отмечается шелушение, выпадение волос, местами даже облысение. Сами чешуйки при рецессивном ихтиозе большие, толстые, имеют темную окраску. Как видно, данная форма заболевания имеет характерные особенности кожных проявлений, которые позволяют в некоторых случаях отличать ее от доминантной формы заболевания.

Кроме того, изменения наблюдаются и со стороны многих других органов и систем. Такие дети часто страдают умственной отсталостью, эпилепсией, помутнением роговицы глаза, нарушением развития скелета и других органов.

За белковой аномалией, что дает понимание основных патогенетических звеньев гиперкератоза.

Клинически, в зависимости от характера чешуек, выделяют следующие формы:

  • Ксеродермия. Чешуйки очень мелкие, серого цвета, внешне напоминают отруби.
  • Простой ихтиоз. Участки шелушения больших размеров. Сами чешуйки довольно крупные, по внешнему виду напоминают пластинки. Выраженная сухость кожи в области патологических очагов.
  • Блестящий, или перламутровый, ихтиоз. Названный по виду чешуек – при рассмотрении они кажутся блестящими. Очаги поражения еще больше, чем в предыдущем случае.
  • Змеевидный ихтиоз. Назван по характерному внешнему виду больного. Чешуйки при этом очень толстые, плотные, грубые и напоминают кожу змеи.
  • Игольчатый ихтиоз. Наиболее тяжелый вид заболевания. Чешуйки при этом имеют вид игл и булавок, в результате чего кожа больного напоминает кожу дикобраза с иглами.
  • Черный ихтиоз. При этом чешуйки имеют темную окраску. Наиболее часто данная разновидность наблюдается у пожилых людей, кожа которых вообще склонна к образованию пигментных пятен.

В зависимости от тяжести болезни, различают:

  • Тяжелая форма (младенец рождается недоношенным и в первые дни погибает)
  • Средней тяжести (совместима с жизнью)
  • Поздняя форма (характеризуется отсроченными первыми появлениями до двух-трех месяцев жизни или даже до пяти лет).

Клинические признаки:

  • часто слабо выражены;
  • сухие, маленькие прямоугольные чешуйки появляются на разгибательных поверхностях конечностей;
  • пораженные участки имеют вид асфальта или рыбьей чешуи;
  • кожные складки ярко выражены;
  • явления фолликулярного кератоза;
  • шелушение редко покрывает все тело.
Мы видим яркие клинические признаки ихтиоза – выраженный гиперкератоз на поверхности почти всего тела, яркая эритематозная кожа у новорожденного с так называемым «роговым конвертом»

Рекомендации для акушеров и фельдшеров по уходу за кожей новорожденных в первые минуты жизни:

Общие советы

При подозрении на наличие у ребенка ихтиоза необходимо пригласить или получить все необходимые инструкции по уходу за кожей у врача дерматовенеролога.

Основные принципы терапии:

  • постоянное увлажнение, уменьшение трансэпидермальных потерь влаги.
  • контроль толщины гиперкератотических наслоений (сведение его до возможного минимума).

Степень выраженности кожных проявлений может быть разной, поэтому местная терапия всегда подбирается индивидуально. В случае выявления перинатальных признаков развития болезни необходимо пригласить дерматовенеролога для беседы с родителями, чтобы те, в свою очередь, получили максимальную информацию о средствах местного ухода за особой кожей таких детей. Огромную роль играет информационная поддержка родителей и правильное инструктирование медицинского персонала. Дерматолог сообщит и научит основным техникам нанесения местных препаратов и средств ухода с целью профилактики нарушения кожных покровов и их инфицирования.

Со временем близкие люди станут лучшими экспертами в лечении своего ребенка, и только они смогут принять решение, какое средство ухода является эффективным в их случае. Это должно быть главной темой в общении акушеров с беременной при выявлении внутриутробных признаков патологии и взятии на учет.

Ванны

Необходимо помнить, что сухой коже не хватает не только барьерного липидного слоя, но, в первую очередь, воды. Поэтому сразу после рождения, не дав коже обсохнуть, необходимо провести купание младенца, что увлажнит кожу и не даст потерять эластичность – это позволит безболезненно и с минимальным травмированием, осторожно снять наслоения полотенцем и перед этим, еще до обтирания, кожу необходимо смазать увлажняющим средством ( эмольентом) и только затем продолжить процедуру.

Возможен вариант сразу же обернуть ребенка влажным теплым одеялом, что тоже не даст коже пересохнуть. Необходимо использовать мягкие моющие масла, кремы и ни в коем случае – обычные щелочные мыла, которые после высыхания повлекут общее ощущение сухости и стянутости кожных покровов. Воду для ванн необходимо смягчать, это могут быть натуральные ингредиенты (отвар риса, льна, овсяных хлопьев) или готовые суспензии (должны содержать производные липидов - керамиды, растительные масла – какао, манго, иланг-иланг).

Если на коже наблюдаются признаки инфекции, в воду необходимо добавить антисептик (марганец). Если наблюдаются массивные гиперкератотические наслоения на волосистой части головы, следует смазать поверхность вазелином, это упростит процедуру очищения кожи. Необходимо тщательно просушить поверхность кожи, чтобы избежать мацерации в деликатных местах (кожные складки) и сразу же нанести увлажняющие средства с выраженным барьерным эффектом. Водные процедуры следует делать как можно чаще (до 3 раз в сутки), если наблюдается объективное улучшение состояния кожи!

Местная терапия: кремы, лосьоны, мази

Обработка кожи ребенка должна выполняться регулярно (2 раза в сутки) в теплой (25 ° С), с непересушенным воздухом, комнате, что играет важную роль, ведь функция терморегуляции кожи значительно нарушена. Средства наносятся на кожу тонким, но заметным слоем. Малыши лучше реагируют на подогретые до температуры тела лосьоны, мази и кремы; они имеют более пластичную структуру в подогретом виде, поэтому хорошо проникают в трещинки или поры кожи. Средства наносятся медленными массажными движениями, чтобы хорошо втереть и распределить их на поверхности. Но ни в коем случае не прикладывайте усилия, чтобы не травмировать кожу. После этого необходимо обернуть кожу несколько влажной хлопчатобумажной тканью, чтобы она хорошо прилегала к телу. Обратите внимание, ткань не должна содержать синтетических волокон и иметь свой натуральный цвет.

Обращайте внимание на состав средства ухода – может содержать альфа-гидрокси кислоты (молочная 2% или гликолевая 1,5%), салициловую кислоту 2%, глицерин, мочевину 2-8%, пропиленгликоль. Эмольенты, имеющих в составе керамиды, фосфолипиды, триглицериды, сквален, очень хорошо восстанавливают защитный липидный барьер «ихтиозной» кожи; должны наноситься после каждого купания и по необходимости.

Пеленки и средства личной гигиены:

Одноразовые подгузники с активными сорбирующими компонентами в большей степени подходят для кожи деликатных зон – не пропускают влагу, поэтому в зоне их контакта кожа иногда выглядит лучше, чем на поверхности тела. Многоразовые подгузники, изготовленные из хлопка, менее эффективны, но поверх можно надевать ткани, не пропускающие влагу, что обеспечивает контакт натуральных тканей с кожей и не вызывает раздражений. Если по каким-то причинам ребенку не подходят подгузники, необходимо использовать свободное пеленание, поверх ткани, не ограничивая подвижности, следует прикрепить влагоудерживающие ткани (синтетические). Под них можно нанести тонким слоем увлажняющие средства, и помните о контроле состояния кожи, чтобы предотвратить окклюзионные явления! Также необходимо исключить механическое трение или давление на выступающие участки, для этого ткани не надо туго фиксировать на коже. Избегайте постоянного контакта с кожей синтетических тканей, рано или поздно они вызовут раздражение. Пеленки должны быть несколько влажными и подогретыми до температуры тела.

Профилактика инфекций кожи:

Кожные покровы больных детей имеют нарушенную барьерную и защитную функции и являются более чувствительными к возникновению воспалительных процессов.

Чаще всего, воспаление провоцируются бактериями и дрожжеподобными видами грибков. Все дефекты на коже требуют скорейшей обработки дезинфицирующими средствами на водной основе (раствор марганца, хлоргексидина биглюконата, декаметоксин). Помните, что при этом общее состояние младенца ухудшается не всегда, поэтому часто проводите осмотр кожных покровов. Если местная терапия не помогла, и в течение 3 дней не наблюдается клиническое улучшение, необходимо назначить системные антибактериальные препараты в соответствующих дозах.

Питание

Обычно прикладывание к груди является дискомфортным для детей с ихтиозом, и им необходимо обеспечить рациональное искусственное вскармливание. Важно понимать, что кожа требует большого количества полезных ингредиентов (витаминов, микроэлементов и структурных компонентов) для нормального функционирования. Увеличение потери влаги и омертвелого эпидермиса оказывают огромную нагрузку на организм. Часто дети, имеющие те или иные глобальные проблемы с кожей, склонны к медленному росту. Потребности таких детей в поступлении питательных веществ во много раз превышают потребности здоровых, которые, к тому же, также активно растут. Предварительно необходимо провести консультацию с педиатром, который обязан разработать индивидуальный график кормлений, предложить калорийное меню, чтобы перекрыть повышенные потребности малыша. Клиническое мышление в питании должно быть направлено на увеличение кратности кормлений с разнообразным меню с целью интенсификации питания; по возможности, следует сохранить грудное вскармливание – наиболее полезное для ребенка в раннем возрасте; подключить пищевые добавки. В большинстве случаев пища должна быть мягкой и иметь легкоусвояемую форму – перетертые пюре, смузи. Важно помнить, что ребенок не должен чувствовать голод!

Температурные условия:

Дети с ихтиозом более чувствительны к высоким температурам, влажности воздуха окружающей среды. Перегрев становится серьезной проблемой, поскольку из-за утолщенной кожи не происходит нормальная терморегуляция, потоотделение снижено. При перегревании детки могут быть капризными, или наоборот, стать подавленными и апатичными. Если наблюдаете такие признаки, как можно быстрее уберите ребенка в прохладное место, дайте достаточное количество прохладной жидкости, а лучше всего, проведите обтирания водой, сняв всю одежду! В палате, где находится ребенок, температура должна составлять 25 ° С, влажность воздуха – около 90%.

Системная терапия:

Производные витамина А способны значительно улучшить состояние кожных покровов детей; они являются хорошим альтернативой для контроля болезни. Перед назначением врач должен объяснить родителям все возможные побочные действия препарата и решение об их назначении принять только вместе с родителями. Производные вит. А являются альтернативно долговременной терапией, наиболее эффективным методом коррекции состояния кожи на сегодня.

Хочу дать перечень web-ресурсов, которые помогут ознакомиться глубже с проблемой и в случае необходимости, получить необходимую информационную поддержку мирового сообщества:

  • Фонд для больных ихтиозом и похожиит дерматозами – http: //www.skalyskin. org /; info@skalyskin.org.
  • Генетические тесты http://www.genetests.org.
  • «Менделевское наследие человечества» http://www.ncbi.nlm.nih.gov.
  • Национальный реестр ихтиоза и похожих дерматозов http://www.skinregestry.org.

В Украине Вы можете найти поддержку, обратившись к МОО «Дерматологи – Детям», президентом которой является Людмила Андреевна Деревянко, а также в кабинет буллезной эпидермолиза, курирующего врачом которого является Инна Гедеон (г. Киев, ул. Черновола 28/1 , Охматдет (11 корпус, 5-й этаж)).

Направления:
Дерматология
Отделения:
Теги:
Универсальная клиника «Обериг»

Восстановление кожи при разных типах возрастных изменений лица

Старение – это длительно протекающий процесс. Первые признаки старения, которые, как известно, начинают формироваться уже в возрасте 25 лет, характеризуются снижением жизнедеятельности и рядом морфологических изменений в различных системах, тканях и органах, клинически выражающихся в виде различных атрофических проявлений.

При физиологическом старении, которое наступает закономерно и развивается постепенно, процесс возрастных изменений сопровождается снижением адаптационных способностей организма. Физиологическое старение обусловлено наследственными факторами.

Преждевременное старение начинается в достаточно раннем возрасте как результат воздействия на организм факторов внешней и внутренней среды (солнечное излучение, стрессы, травмы, болезни, условия работы, жизни). Такое старение считается патогенетическим.

Патофизиологически один и второй виды старения сводятся к трем основным механизмам, вызывающим изменения в коже, таким как замедление процессов синтеза и катаболизма (снижение процессов энергетического обмена, клеточного дыхания), воздействие свободных радикалов, нарушение гидробаланса и снижение гидрорезерва кожи.

Несмотря на то что старение достаточно универсальный процесс, все же люди стареют по-разному. Существует четыре морфологических типа старения кожи лица. В зависимости от принадлежности к определенному морфотипу происходит старение лица по определенному сценарию. Другими словами, в зависимости от типа старения деформация происходит в прогнозируемых зонах. Определив морфотип, можно выявить, какие зоны лица будут нуждаться в профилактике или коррекции возрастных изменений.

Клинические признаки морфотипов старения

«Усталый» тип характерен для худощавых пациентов с овальным или ромбовидным лицом. Старение проявляется тусклостью кожи, углублением носогубной складки, появлением носо-слезной борозды, темными кругами и «мешками» под глазами, дугообразными морщинами подбородка (рис. 1).

Рис. 1
Рис. 1

Мелкоморщинистый тип характерен для людей астенического телосложения с минимально выраженной подкожной жировой клетчаткой, при этом сохраняется активность мимической мускулатуры. Клинически мы наблюдаем формирование большого количества мелких морщин лба, щек, подбородка, темпоральной и приушной зон, «кисетных» морщин губ (рис. 2).

Рис. 2
Рис. 2

Деформационный тип присущ людям с излишней массой тела. Клинически проявляется общим птозом мягких тканей лица, формированием бульдожьих щечек, «морщин марионетки», губоподбородочной складкой, размытием овала лица, опущением бровей, нависанием верхнего века (рис. 3).

Рис. 3
Рис. 3

Мускульный тип развивается у людей с ярко выраженной активностью мимической мускулатуры и слаборазвитым подкожно-жировым слоем. Клинически манифестирует акцентуацией контуров мимической мускулатуры в покое и динамике (контуры скуловых мышц, подбородка, лба, жевательной мышцы), при этом кожа щек остается идеально гладкой, а контуры лица нетронутыми (рис. 4).

Рис. 4
Рис. 4

В основе коррекции возрастных изменений при разных типах старения лежит «классическая редермализация» – интрадермальные инъекции папульной техникой в комбинации с элементами линейной. Применение данной методики обеспечивает ощутимый результат, причем с минимальной травматизацией. Благодаря классической редермализации врач-косметолог может достичь оптимального перераспределения объемов кожи, устранить нежелательные последствия возраста и подчеркнуть достоинства лица пациента.

Направления:
Дерматология
Отделения:
Центр пластической хирургии «Oberig Beauty»
Теги:
Универсальная клиника «Обериг»

Анатомофизиологические особенности периоральной зоны. Методы коррекции

Согласно анализа данных клиники "Hyalual", г. Киев, Украина, за период 2014-2015 гг. среди пациентов, обратившихся за эстетической коррекцией, жалобы на возрастные изменения в верхней трети лица составили около 25%, в средней – 50%, в нижней трети лица – 35%, из них, основным желанием пациентов (80%), стала коррекция возрастных изменений периоральной области в нижней трети лица.

Необходимо заметить, что изменение формы, рельефа губ в большинстве случаев не связано с возрастом пациента, а находится в прямой зависимости от типа возрастных изменений, степени выраженности изменений (резорбции) костных тканей, выраженности птоза мягких тканей лица и кумулятивным накоплением последствий воздействия внешних факторов среды на кожу. Набор клинических признаков в дальнейшем будет играть главную роль при выборе тактики коррекции периоральной зоны в целом.

Перед разработкой программы коррекции следует оценить:

  1. Зубной ряд, пространственное расположение зубов; степень истираемости; прикус.
  2. Активность мимической мускулатуры.
  3. Выраженность птоза/атрофии поверхностных и глубоких жировых пакетов.
  4. Фотоповреждения.

Изменение костной ткани

Доказано, что с возрастом происходит снижение активности эндокринных желез, а также концентрации «sex-гормонов». Это приводит к спаду их анаболических эффектов. Начиная примерно с 25 лет, в полностью сформированном человеческом скелете, начинаются возрастные изменения, незаметные внешне. Постепенно функции остеокластов начинают превалировать над остеобластическими, что приводит к изменению основных антропометрических показателей, пропорций лицевого черепа. Основной опорой для мягких тканей периоральной зоны является oseii maxillaris и mandibularis, а также тело os zygomaticus. Инволютивным процессам в первую очередь подвержена maxilla, что формирует определенное смещение мягких тканей назад-вглубь даже при сохраненном зубном ряде. Визуально мы наблюдаем некоторое втяжение тканей в проекции кости верхней челюсти. Происходит смещение костных точек крепления (к телу скуловой кости) основных мышц, поднимающих верхнюю губу, уголки рта; m. orbicularis oris теряет жесткую опору, формируя кратерообразное западение мягких тканей.

Обязательно в диагностическую программу общего состояния организма следует включить показатели «гормонального здоровья». Например, антимюллеров гормон – маркер овариального резерва женского организма. Его снижение говорит о приближении менопаузы. В этом случае необходимо участие эндокринолога с целью разработки необходимой программы гормонозаместительной терапии.

Мышечная система

На форму и симметричность губ колоссальное влияние имеет мышечный каркас. Из векторной теории точек приложения сократительной силы мышц следует, что при сокращении мимических мышц с возрастом меняется направленность движений и соотношение тонуса леваторной и депрессорной групп с выраженным гипертонусом одной или второй. Модиулюс – точка крепления мимических мышц. Она определяет направленность движений углов рта, поднятие или опускание, расхождение при улыбке и возврат в исходную позицию, тем самым формируя определенные типы улыбок (поджимая губы вовнутрь или выворачивая наружу, с опущением или поднятием уголков). Круговая мышца рта при изменении своего базового тонуса, определяет закладку радиальных морщин периоральной зоны, изменение длинника и поперечника ротовой щели. Губная часть мышечных волокон круговой мышцы имеет выпуклую наружу округлую форму. С возрастом она уплощается. Это и есть главная причина потери объемных характеристик.

Профилактика и коррекция описанных изменений проводиться с помощью ботулотоксинов типа А.

Техника коррекции активности m. orbiculyaris oris

  • Количество точек: по 1-2 точки, симметрично с каждой стороны.
  • Локализация прокола: красная кайма губ или вормилион.
  • Глубина прокола: поверхностно, папульно.
  • Дозировка: 0.5 - 2 ЕД препарата ботулотоксина типа А.
Результат будет заметен уже на 3 -10 день: глубина кисетных морщин заметно уменьшиться, либо они вовсе исчезнут. Красная кайма губ вновь приобретет овальную форму, контур – четкие очертания.

Изменение жировой ткани

Параллельно с изменениями соотношения активности мышечных групп, происходит атрофия поверхностных жировых пакетов лица в целом и перераспределения жира в глубоких жировых компартментах, что ведет к деформации контура нижней челюсти, формы подбородка, усилению явлений птоза средней трети лица. Вследствие формируется опущение, потеря объемов, характерных молодому лицу. На фоне этого мягкие ткани периоральной зоны теряют рельефные характеристики: сглаживаются колонны фильтрума, размывается контур, уплощается арка «Купидона». В промежутке 30-80 лет, атрофия гиподермального слоя происходит на 30-80%, кожа теряет эстетически важный, «объёмный» слой – формируются микрорельефные изменения. Жировая дистрофия – это гормонозависимый процесс. При наступлении менопаузы дистрофия жировой ткани протекает намного быстрее (рис. 1).

Жир верхней губы
Жир верхней губы

С целью коррекции потери объемов препаратами выбора являются нестабилизированные и стабилизированные гели гиалуроновой кислоты (ГК), концентрации подбираются индивидуально, соответственно выраженности процессов увядания.

Применение комбинации нативной гиалуроновой 1.8%, 2.2% и янтарной кислот 1.6%:

  • объем препарата: 0,5 - 1мл на зону;
  • техника инъекций: дермальные папулы/ болюсно субдермально;
  • глубина прокола: 2- 4 мм;
  • периодичность: 4 процедуры с интервалом 10-14 дней.

За счет удержания воды в дермальном матриксе и уплотнения белкового каркаса дермального слоя, кожа вокруг губ приобретает гладкую текстуру, глубина кисетных морщин уменьшается, цвет выравнивается.

Для восстановления объема красной каймы губ в своей практике следует использовать стабилизированные гели ГК (20мг/мл) с оптимальными показателями плотности, без ледокаина:

  • объем препарата: до 1мл на 1 коррекцию;
  • техника инъекций: линейная ретроградная, болюсная;
  • глубина прокола: всегда с кожной части или красной каймы, при введении
  • наполнитель не должен визуализироваться; периодичность: 1 раз в 6-12 месяцев.

После компенсации недостающих объемов, удается воссоздать рельеф верхней губы, обьем красной каймы, визуальный эффект стремления уголков губ вверх.

Фотоповреждения

Безусловно, периоральная зона подвергается беспрерывному воздействию физических факторов внешней среды: солнечное излучение, обветривание, негативное воздействие холода усиливают процессы атрофии эпидермального, дермального слоев кожи. Достаточно часто мы наблюдаем транзиторные нарушение эксфолиации (формирование чешуек и корочек), изменение цветности красной каймы, а также устойчивую гиперпигментацию кожи верхней губы, формирование нехарактерных складок и морщин, сухость (рис. 2).

Фотоиндуцированные изменения кожи
Фотоиндуцированные изменения кожи

С целью коррекции данных изменений рекомендуется применять: при снижении температуры воздуха ниже 10° С (губы) – гигиеническую помаду с минеральными маслами, постоянно; на ночь наносить гель с азелаиновой кислотой (10-20%) на протяжении 3-6 месяцев, локально (на кожу вокруг губ). Рекомендуется курс пилингов в комбинации с PRP и мезотерапевтическим введением органопрепаратов.

Пилинги

  • Гликолевый/молочный 10-75%.
  • Гелевая основа.
  • pH: 2.5 – 4.5.
  • 5 процедур с интервалом 14 дней.
PRP

  • Техника введения: микропапульно дермально, «папула в папулу». Сразу после проведения пилинга.
  • Количество – 3 процедуры.

Мезотерапия (плацентраные препараты, экстракт тимуса)

  • Техника введения: напаж, микропапульно, дермально.
  • Периодичность: 10 процедур с интервалом 10-14 дней.

Перечисленные выше методики помогут восстановить качество кожи, уменьшить количество мелких морщин, сделать кожу упругой на ощупь, уменьшить пигментацию, сузить кожные поры.

Таким образом, мы добиваемся комплексной, сбалансированной коррекции объемных характеристик мягких тканей, восстанавливаем мышечный баланс и, что самое главное, качество кожи периоральной зоны. Применение комбинации ботулотоксинов типа А, наполнителей на основе ГК в комбинации с лекарственными средствами для мезотерапии позволяет получить возможность сформировать индивидуальную программу устранения признаков возраста в деликатной зоне, достигнуть максимальной эффективности от применения сочетания препаратов.

Список литературы:

Acher B, Talarico S, Cassuto D, Escobar S, et ctr.: International consensus recommendation on the aesthetic usage of botulinum toxin typa A (Speywood Unit) - part II: wrikles on the maddle and lower face, neck and chest. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010 June 21.

Varner I, Rowland Payne CME. Cosmetic use of botulinum toxine. In: Handbook of cosmetic skin care. 2nd edition. Eds: Shai A, Maibach HI, Baran R. Informa Healthcare, Lon-don 2010. Pp 201-206.

Klein AW: soft tissue augmentation 2006: Filler fantasy. Dermatol Ther 19:129, 2006

Bolin A. Proximal alveolar bone loss in a longitudinal radiographic investigation // Swed Dent J. - 1986; 35: 124

Shaw R. B. Jr., Kahn D. M. Aging of the midface bony elements: a three – dimensional computed tomographic study // Plast Reconstr Surg. - 2007; 119: 675-681.

Гиперандрогения и репродуктивное здоровье женщин/ Доброхотова Ю. Э. (и др.). - М.: ГЭТАР-Медиа, 2015. - 144с.

Рисунки: https://www.pinterest.com/DavidMabrieMD/facial-anatomy/

Направления:
Дерматология
Отделения:
Центр пластической хирургии «Oberig Beauty»
Теги:
Универсальная клиника «Обериг»

Perfoskin Complex – эффективный метод реставрации кожи

Сегодня понятие «лифтинг» очень раскручено и модно среди специалистов эстетической медицины. Этого субъективного чувства у пациентов мы добиваемся иногда весьма агрессивными воздействиями на кожу, такими как глубокие, срединные, поверхностные пилинги, аблятивные лазерные шлифовки и т. д. Но решают ли они поставленную задачу? Или приводят к определенного рода последствиям?

Регулярная эксфолиация ороговевшего слоя эпидермиса влечет за собой негативные последствия, а именно атрофию, нарушение толщины зернистого и шиповатого слоев, что приводит к функциональным изменениям. Вследствие временного отсутствия гидролипидной мантии эпидермис не выполняет свою барьерную функцию. В контексте антивозрастных подходов в профилактике старения кожи, отсутствие или снижение концентрации натурального увлажняющего фактора несет за собой более плачевные последствия, так как резко повышается коэффициент трансдермальной потери влаги, которую мы всегда пытаемся восстановить в дермальном слое.

Перед нами стоит нелегкая задача, ведь необходимо «обновить» эпидермис, внести в дерму и базальные слои эпидермиса активные вещества с целью их максимального восстановления, при этом минимально травмировав гидролипидную мантию, сохранив барьерные и регенеративные функции эпидермиса!

РЕШЕНИЕ ЗАДАЧИ ЕСТЬ!

Инновационная разработка «Института Гиалуаль» (Швейцария) – «Перфоскин-комплекс» для процедуры предермализации любых участков тела.

«Перфоскин-комплекс» включает в себя «Перфоскин-девайс» двух типов и шприц «Придерм», в котором уже есть 5 мл готового препарата (0,55% гиалуроновой и буфер янтарной кислоты). Рабочая длина иглы «Перфоскин» составляет 1,2 мм, но, в зависимости от предполагаемого участка воздействия, иглы расположены по-разному: для тонкой и деликатной кожи мы выбирает тип 1, где иглы спрятаны в ложбинки и очень деликатно травмируют поверхность даже при сильном нажатии (рис. 1), и тип 2, где иглы расположены на гребнях рабочего барабанчика, что позволяет работать на участках с более грубой кожей: даже при легком нажатии они полностью входят в кожу, что обеспечивает максимально выраженный эффект (рис. 2).

Показания к предермализации:

  • возрастные изменения, мелкие и крупные морщины (идеальный результат достигается с использованием дермальных наполнителей);
  • дряблость, сниженный тонус и тургор кожи;
  • пигментация различной этиологии, неровный тон кожи;
  • расширенные поры, следы постакне;
  • целлюлит, стрии, растяжки;
  • избыточная выработка себума;
  • активация спящих волосяных луковиц, алопеция, замедленный рост волос.

В основе механизма воздействия «Перфоскин-комплекса» лежит физиологический ответ тканей на микротравму, а также на местное введение гиалуроновой и янтарной кислот.

Выделяют три этапа процесса заживления микротравмы:

этап I – воспаление, которое начинается сразу же после проникновения игл в кожу. Происходит травматизация капиллярных петель сосочковой дермы, что влечет выход форменных элементов и плазмы крови в раневой канал. Здесь огромную роль играют тромбоциты – выделяют хемокины, которые привлекают в эту зону тромбоциты, лейкоциты и, что самое важное, фибробласты. Большое количество «прибывших» иммуноцитов осуществляет санацию раневого канала, повышенную концентрацию фактора роста фибробластов, фактора роста тромбоцитов, трансформирующего фактора роста А и В; эпидермальный и инсулиноподобный фактор роста дают стимулирующий регенерацию эффект;

этап II – пролиферация, которая начинается примерно через 5 дней и длится около 8 недель. После закрытия раневых каналов кератиноциты начинают синтез белковых компонентов мембраны – ламинина, коллагена IV и VII типов. А уже через 24 часа после процедуры кератиноциты начинают пролиферировать, что обеспечивает утолщение эпидермиса;

этап III – ремоделирование тканей на протяжении от 8 недель до 1 года. Осуществляется в основном за счет фибробластов, которые в следующие 2-3 месяца по заложенному фибронектиновому матриксу будут синтезировать коллаген 3-го и 1-го типов в сосочкой дерме.

Гиалуроновая кислота в физиологической концентрации восстанавливает водный баланс кожи, а также выступает одним из стимуляторов миграции фибробластов.

Янтарная кислота закрывает потребность активно пролиферирующих клеток корнеоцитов, фибробластов в энергию (АТФ), активно включаясь в цикл трикарбоновых кислот. Также оказывает главное «редермализирующее» воздействие, повышая продукцию ряда аминокислот.

Рекомендуемый курс: 1-12 процедур с интервалом не меньше 10-14 дней, курс составляется индивидуально лечащим врачом.

Результат от процедуры не заставит себя ждать. Уже на 10-14-й день кожа в зоне воздействия выглядит ровной, увлажненной, мелкие морщины могут вовсе исчезнуть, а глубокие заметно сократятся. Обычно уже после 5-6-й процедуры пациенты отмечают упругость, уплотнение кожи, особенно это заметно в нижней трети лица, на шее, внутренней поверхности плеча. Обязательно использовать фотозащиту с SPF не меньше 50 для предотвращения возникновения посттравматической пигментации под воздействием солнечных лучей.

Направления:
Дерматология
Отделения:
Центр пластической хирургии «Oberig Beauty»
Теги:
Универсальная клиника «Обериг»

BOOST UP – методика ремоделирования возрастной кожи

В статье будут рассмотрены основные механизмы возрастных изменений мягких тканей, а также изменение объемных характеристик эпидермиса, дермы, гиподермы; представлена новая методика Boost UP, позволяющая получить эффективный, быстрый и долгосрочный результат.

При достижении деликатного возраста поверхность кожи претерпевает ряд изменений, таких как нарушение цветности, участки гипер- и гипопигментации, изменение текстуры (выраженность кожного рисунка), изменение линий очертания лица, и это является главной жалобой пациента и непростой задачей для врачей-дерматологов. Причем одним из главных пожеланий пациентки остается следующее: «Доктор, а завтра я уже буду красивой?..» Согласитесь, вопрос весьма риторический, но это возможно! Среди богатого рынка инъекционной косметологии необходимо отдавать предпочтение самым безопасным и эффективным препаратам и, что немаловажно, методикам их применения, используя их во благо пациента. Проанализировав инволюционные процессы, происходящие на всех уровнях, мы найдем, в чем кроется секрет методики Boost UP.

Гормональная регуляция

Однозначно, гормоны играют одну из главных ролей в регуляции тканевого гомеостаза, регуляции деления клеток, а значит, и регенерации тканей. С возрастом из-за изменения функциональной активности желез, секретирующих sex-гормоны, их анаболический потенциал действия на мягкие ткани резко снижается. И тогда на первый план выступают эффекты гормонов, направленных на компенсаторное повышение необходимых веществ в крови. Например, норма кальция в крови составляет 2,15-2,50 ммоль/л в возрастном промежутке 12-45 лет, но при наступлении менопаузы у женщин этот показатель может повышаться в 2 раза. Этот эффект наступает вследствие повышенной компенсаторной секреции паратгормона. Кальций входит в состав костей и зубов, всего 1% его находится в крови, вследствие происходит активная резорбция костной ткани. Это приводит к расширению крайних выступающих точек лица (скул, надбровных дуг, подбородка), на приеме у эстетических специалистов данные пациенты будут жаловаться на птозирование мягких тканей, потерю четкости контуров лица, их размытость. Препаратами выбора для коррекции таких изменений являются стабилизированные гели гиалуроновой кислоты (Xela 25), с помощью которых мы можем восполнить утраченные объемы контуров и очертаний лица вследствие резорбции костной ткани. Кости лицевого черепа являются основной структурой в поддержке архитектоники молодого лица.

Изменение тонуса мышц как главная причина формирования макрорельефа кожи

Мимическая мускулатура лица включает две антагонистические группы – мышцы леваторы и депрессоры. Зачастую после 30 лет возникает клинически значимый гипертонус мышц-леваторов средней и верхней трети лица – формирование горизонтальных мышц лба, межбровных морщин, «гусиных лапок», носо-губной складки, «кисетных» морщин, губоподбородочной складки. В нижней трети лица ситуация развивается наоборот: повышается тонус депрессорной группы – формирование опущенных уголков губ, «морщин марионетки». Динамика данных изменений подразумевает формирование излишков кожи над поверхностью гиперактивных мышечных волокон. Дерма, эпидермис, обладая сниженными характеристиками эластичности и тургора, будучи в «излишке», не в состоянии противостоять (компенсировать) земному тяготению, что и приводит к формированию грубых морщин и складок. Данную задачу можно эффективно решить, применив препараты ботулотоксина: гармонизация активности мышечных групп приводит к уравновешиванию клинических проявлений на коже.

Рассмотрим изменения, происходящие в гиподерме, дерме и эпидермисе, и подведем итог (рис. 1).

Рис.1
Рис.1

Становится очевидным: одной из главных характеристик инволюционных изменений в организме является потеря объемных характеристик всех «эстетически важных» слоев мягких тканей. Так, в промежутке между 30-80 годами истончение эпидермиса происходит на 10-50%, дермы – на 20%, и это играет важную роль в подборе методик коррекции внешнего вида.

Как следствие, уменьшение объема всех слоев кожи негативно влияет на пространственное перераспределение капиллярного русла: нарушается несущая функция МЦР. Появляются так называемые зоны сниженного кровотока, снижается скорость метаболизма – гипоксия. Кожные покровы становятся более уязвимы для воздействия повреждающих факторов внешней среды (солнечное излучение, свободные радикалы, токсины и т. д.).

Методика Boost UP показана пациентам с выраженной сухостью и атрофией кожных покровов, а также наличием мелкой сетки морщин в динамически активных зонах лица, наличием статических морщин, птоза зоны скул. Для ее проведения используется комбинация двух препаратов: Hyalual® 2,2% – 2 мл и мезопрепарата H&S 0,9% – 1,5 мл.

Активное возобновление дермального объема происходит за счет применения нестабилизированной гиалуроновой кислоты с максимально выраженными гидрофильными свойствами (22 мг/мл), секрет эффективности кроется в размере ее молекулы – 2,7 млн Да, что позволяет «удерживать» гидрорезерв кожи до трех месяцев. Янтарная кислота в концентрации 16 мг/ мл дает мощный антиоксидантный эффект и уже на 21-й день, по результатам исследований, обеспечивает повышение синтеза необходимых эндогенных аминокислот в фибробластах (до шести месяцев).

Рекомендуемый протокол

  1. Троекратная обработка кожи антисептиком на водной основе «Декасан», нанесение топической анестезии.

  2. Выполнение болюсных инъекций Hyalual® 2,2% (схема 1). Глубина прокола – до 5 мм под углом 90° относительно кожи. Объем препарата на 1 вкол – 0,1 мл.

  3. Выполнение мезоинъекций H&S 0,9%, папульно (микропапула до 2 мм) (см. схему 1), глубина прокола – срез иглы под углом 45°, объем препарата на предполагаемую зону инъецирования – 1,5 мл.

  4. Постпроцедурный уход – спрей Profi DeLux.

При необходимости процедуру можно повторять неоднократно, с интервалом 3 месяца.

Результат заметен сразу же после процедуры, но первые слова благодарности пациента мы получаем обычно на третьи сутки. Зона скул приобретет недостающий физиологический объем, глубина морщин уменьшится на 30-70%, к третьей неделе пациенты отмечают приятное ощущение лифтинга кожи средней и нижней трети лица. Лицо приобретает свежий и отдохнувший вид.

Направления:
Дерматология
Отделения:
Центр пластической хирургии «Oberig Beauty»
Теги:
Универсальная клиника «Обериг»

Клинические исследования препарата Predermal

На сегодняшний день доступно огромное количество препаратов гиалуроновой кислоты в форме инъекций. Тем не менее спрос на них продолжает расти. Это объяснимо развитием медицинской косметологии в нашей стране и большей финансовой доступностью в силу появления конкурирующих брендов. Как первый, так и второй факторы позволили попасть на профессиональный косметологический рынок огромному количеству препаратов гиалуроновой кислоты с недоказанной эффективностью, применение которых может привести к различным нежелательным последствиям.

Читать дальше

Направления:
Дерматология
Отделения:
Центр пластической хирургии «Oberig Beauty»
Теги:
Универсальная клиника «Обериг»

Рефлекторные (стимулзависимые) эпилепсии у детей

Евтушенко С.К., Омельяненко А.А.

Среди детей с эпилепсией имеет место категория больных, приступы у которых четко связаны с влиянием определенных стимулов. В литературе можно встретить большое количество разных терминов, которые определяют такие приступы – рефлекторные, рефлекторно обусловленные, стимулзависимые, стимулиндуцированные, триггерные. Эпилепсии с такого рода приступами известны как эпилепсии "чтения", "пищи", "счета", "письма", "шахмат", "испуга", "трения", "горячей воды", "ходьбы", "ноогенная", "музыкогенная", "телевизионная" и другие [1, 3, 4].

К рефлекторным эпилепсиям относятся такие формы заболевания, при которых приступы и эпилептические разряды вызываются определенными стимулами. В международной классификации эпилепсии такие формы эпилепсии определяются как "...эпилепсии, которые характеризуются особыми способами провокации приступов...". Стимулзависимые приступы могут встречаться изолированно и в сочетании со спонтанными приступами.

Точная распространенность рефлекторных приступов неизвестна в связи с отсутствием учета. Ожидаемая распространенность таких приступов среди больных эпилепсией составляет около 2% с значительными вариациями в зависимости от вида эффективного стимула и формы эпилепсии.

Среди вариантов стимулзависимости наиболее распространенной формой является фотосенситивность, которая выявляется при ритмичной прерывистой фотостимуляции. Фотосенситивность встречается при идиопатических генерализованных эпилепсиях, идиопатической эпилепсии затылочной доли, реже при симптоматичных парциальных эпилепсиях или прогрессирующих миоклонус-эпилепсиях. Фотосенситивность является генетически обусловленным феноменом, однако ответственный ген еще не выявлен [3, 5].

Чаще всего фотосенситивность сопровождает ювенильную миоклоническую и детскую абсансную эпилепсии. По нашим данным наиболее вероятно выявление фотосенситивности у больных с ювенильной миоклонической эпилепсией – 34% в нашей группе пациентов. Часть фотосенситивных больных имеют приступы, исключительно вследствие фотостимуляции, без спонтанных атак. Такие случаи формируют так называемую "чистую" фотосенситивную эпилепсию. Она является вариантом идиопатической генерализованной эпилепсии юношеского возраста и, возможно, нозологически самостоятельным эпилептическим синдромом. Страдают преимущественно лица женского пола. Наиболее частый вид приступов у таких больных – общесудорожные (86%). Реже встречаются абсансы (6%) и миоклонии (1,5%). Фоновая биоэлектрическая активность может быть нормальной. Генерализованные пик-волновые разряды могут возникать при закрывании глаз и почти всегда – при ритмической фотостимуляции.

Основной триггер для приступов – просмотр телевизионных передач. Телевизионные экраны и мониторы продуцируют мерцание в диапазоне 50-60 Гц, что может служить эффективным стимулом. Определенное значение имеет и содержание изображения на экране. Чем больше экран и чем меньше расстояние до него, тем больший эпилептогенный эффект следует ожидать.

Ритмическая фотостимуляция может провоцировать приступы и у больных с эпилепсией затылочной доли. Приступы чаще всего представлены зрительными феноменами с последующей девиацией глаз и головы. Нередко приступы представлены пульсирующими головными болями, тошнотой и рвотой в момент приступа или после него, что требует дифференциальной диагностики с мигренью. Могут иметь место спонтанные приступы. Фоновая биоэлектрическая активность мозга в границах нормы. При закрывании глаз в затылочных отведениях появляются одно- или двусторонние, синхронные или асинхронные пики, комплексы пик-волна. Фотоконвульсивный ответ обычно возникает в диапазоне стимуляции от 6 до 40 Гц.

При затылочных эпилепсиях можно наблюдать и другой вариант зависимости от визуальных стимулов – скотосенситивные приступы или чувствительность к отсутствию зрительной фиксации.

Приступы и эпилептические разряды на ЭЭГ вызываются прекращением зрительной фиксации – например, закрывание глаз, выключение света или устранение возможности фокусирования сильными линзами. Выявление скотосенситивности требует тщательности в выполнении процедуры поскольку любая возможность фиксации может исключить этот феномен. Эпилептические разряды и/или ритмическая дельта-активность в затылочных отделах возникают после закрывания глаз и обычно они очень обильные. Фотоконвульсивный ответ при ритмичной фотостимуляции для таких больных не характерен.

Эпилептические разряды могут возникать при рассматривании каких-нибудь геометрических паттернов или узоров, чаще всего – полос. Мерцающие или двигающиеся паттерны демонстрируют больший эпилептогенный эффект. Провокация клинически явных приступов паттернами встречается редко. Иктальные проявления у таких больных представлены характерными для идиопатической генерализованной эпилепсии приступами – генерализованными судорожными, абсансами и миоклониями.

При эпилепсии "мышления" или "ноогенной эпилепсии" приступы провоцируются стимулами, связанными с высшими невербальными корковыми функциями – рисование, калькуляция, игра в карты или шахматы, принятие решений, пространственные задачи. У большей части больных приступы провоцируются задачами различного рода. У многих пациентов наблюдаются спонтанные приступы. Подавляющее большинство случаев относятся к идиопатическим генерализованным эпилепсиям и демонстрируют соответствующие приступы и изменения ЭЭГ. Очень редко встречаются парциальные приступы и очаговые аномалии на ЭЭГ, преимущественно теменно-височной или лобной локализации [1, 4].

Праксис-индуцированые приступы определяются как атаки, которые возникают вследствие решения сложных пространственных задач, связанных с использованием частей тела. Наиболее распространенными триггерами служат письмо или другие действия с использованием рук. Приступы представлены миоклониями с возможной следующей генерализацией. Этот вид стимулзависимости наиболее характерен для ювенильной миоклонической эпилепсии. Исключительно редко праксис-индуцированные приступы являются следствием морфологических повреждений моторной коры.

Возникновение приступов вследствие соматосенсорных стимулов имеет место при так называемых эпилепсиях "трения", "прикосновенья", "горячей воды", "чистки зубов". Приступы провоцируются прикосновеньем, трением, уколом какой-нибудь части тела. Нередко можно обнаружить строго очерченную триггерную зону, которая обычно единственная. Приступы чаще всего характеризуются сенсорным джексоновским маршем с последующим тоническим напряжением и возможной генерализацией. Инициальные парестезии возникают в непосредственной близости от триггерной зоны. После окончания приступа у части больных имеет место рефрактерный период, во время которого повторные стимулы не вызывают приступов. Этот вариант стимулзависимости обычно сопровождает построландические корковые повреждения. Интериктальные изменения ЭЭГ при этом варианте стимулсенситивности вариабельны. Иктальные записи, как правило, демонстрируют только угнетение активности, и нередко интерпретируются как нормальные.

Мы наблюдали подростка с кавернозной ангиомой левой теменной доли, у которого имели место редкие приступы, вызываемые исключительно раздражением ладонной поверхности большого пальца правой руки. Приступы характеризовались сенсорным Джексоновским маршем с последующим возникновением клонических судорог в правой кисти без утраты сознания длительностью до 2 минут. Иктальная и интериктальная ЭЭГ были в пределах нормы.

Для приступов, индуцируемых движением или ходьбой в настоящее время используется термин "проприоцептивно-индуцируемые". Приступы провоцируются активными или пассивными движениями без возникновения стартл-рефлекса. Иктальные феномены могут быть представлены короткими тоническими судорогами или простыми парциальными приступами, нередко с сенсорным джексоновским маршем в начале. Реже имеют место падения, обычно при ходьбе. Проприоцептивно-индуцированные приступы чаще всего встречаются в составе симптоматических эпилепсий с поражением сенсомоторной и дополнительной двигательной коры. Острые церебральные поражения или диффузные энцефалопатии также могут сопровождаться преходящими проприоцептивно-индуцируемыми приступами. Проприоцептивно-индуцируемые приступы могут входить и в структуру первично-генерализованных эпилепсий. Мы наблюдали 15-летнего пациента с 5-летним анамнезом практически ежедневных генерализованных миоклоний, иногда с падениями, которые отчетливо провоцировались ходьбой и позами, требующими удержания равновесия. Наиболее сильным провокатором, который почти в 100% случаев вызывал миоклонии, был спуск по лестнице. Электрографически на фоне нормальной активности выявлялись разряды генерализованных комплексов полипик-волна. У этого же ребенка имел место и фотоконвульсивный ответ. Проприоцептивно-индуцируемые приступы необходимо дифференцировать со стартл-эпилепсией. Эти два синдрома объединяет наличие церебральных повреждений, но характер стимулов и клиническая картина приступов достаточно различаются. Проприоцептивно-индуцируемые приступы начинаются не так внезапно, как при стартл-эпилепсии и могут начинаться с сенсорного джексоновского марша.

Стартл-эпилепсия характеризуется провокацией приступов внезапными стимулами – звуком, прикосновением. Клиническая картина приступов представлена общим вздрагиванием, за которым немедленно следует одно- или двустороннее тоническое напряжение конечностей продолжительностью до 10-20 секунд. Это тоническое напряжение может завершать приступ или перейти в генерализованный тонико-клонический приступ. Могут также встречаться и спонтанные эпилептические приступы. У большинства пациентов имеет место обычно очевидное повреждение нервной системы – церебральный паралич, последствия нейроинфекций, черепно-мозговые травмы и др. Данные ЭЭГ варьируют в зависимости от церебрального повреждения, чаще всего патология преобладает в лобных или теменных отделах. Эта форма сенситивности требует особого внимания, так как встречается достаточно часто и стартл-феномен может входить в структуру неэпилептических пароксизмов [1, 2, 4].

При "эпилепсии еды" приступы провоцируются приемом пищи, реже видом или запахом пищи или возникают сразу после еды. Приступы обычно представлены очаговой двигательной симптоматикой с вовлечением орофариногеальной и жевательной мускулатуры, с аурой или без нее, с автоматизмами или без них, реже иные варианты – пропульсии, псевдоабсансы, атонические приступы. В структуру синдрома могут входить и спонтанные приступы.

Чаще всего "эпилепсия еды" является симптоматической парциальной эпилепсией с поражением височных лимбических структур и/или супрасильвиевых отделов коры (рис. 1). Из 4 наших пациентов с эпилепсией еды в 2 случаях этиологическим фактором служил герпетический энцефалит, в 1 случае – тяжелое перинатальное гипоксическое поражение ЦНС и в 1 случае природа повреждения мозга осталась невыясненной. На ЭЭГ регистрируются височные эпилептические феномены с вариабельным распространением и морфологией (рис. 2). В двух наших случаях интериктальная ЭЭГ не содержала эпилептических феноменов.

При "музыкогенной" эпилепсии приступы провоцируются музыкой или определенными немузыкальными звуками – например, жужжанием, свистом, скрипом. Эффективный вид звука очень индивидуален. Клинически эта форма представлена простыми или сложными парциальными приступами с разнообразной симптоматикой, реже генерализованными судорожными приступами. В большинстве случаев имеют место также и спонтанные приступы. Большинство таких случаев рассматриваются как криптогенная парциальная эпилепсия. На ЭЭГ во время приступа и в межприступном периоде регистрируются эпилептические феномены височной локализации, чаще над правым полушарием.

Таким образом, стимулзависимые приступы – это неспецифичный феномен, который может сопровождать идиопатические и симптоматические эпилепсии, а также может формировать нозологически самостоятельные эпилептические синдромы. Терапия таких приступов основывается в первую очередь на антиконвульсантной терапии, которая проводится по общим правилам в соответствии с диагностированным эпилептическим синдромом. Своевременное и корректное выявление специфического провоцирующего стимула может служить поведенческой профилактике приступов. Наиболее распространенная форма стимулзависимости фотосенситивность может быть существенно скоррегирована следующими мерами:

  • Просмотр телевизора на расстоянии не ближе 3 метров или на расстоянии в 4 раза большем, чем диагональ экрана;
  • Предпочтительна частота регенерации изображения 100 Гц и LCD-мониторы;
  • Всегда в освещенном помещении, без резких контрастов;
  • Просмотр одним глазом (!!!);
  • Тоже самое справедливо в отношении мониторов компьютеров;
  • Противопоказаны кинотеатры и увеселения со стробоскопами.
Также имеют место сообщения о профилактическом действии использования солнцезащитных очков с поляризованными линзами синего стекла.

При провоцировании приступов соматосенсорными стимулами и выявлении триггерной зоны возможно предупреждение приступов внешней защитой этого участка тела.

Пища, которые вызывает приступы при эпилепсии "еды" может быть уникальной для каждого отдельного больного. В связи с этим, точное выяснение "ответственных" видов пищи и соответствующее изменение рациона и паттерна кормления может служить профилактической мерой в ряде случаев.

Безусловно, полное устранение действия провоцирующих факторов в большинстве случаев невозможно и поэтому адекватная антиконвульсантная терапия обязательна и играет ключевую роль.

Список рекомендованной литературы:

  1. Евтушенко С.К., Омельяненко А.А. Клиническая электроэнцефалография у детей // Донецк. - 2005. – 880 с.
  2. Омельяненко А.А., Евтушенко С.К., Евтушенко О.С. Эпилептический и неэпилептический стартл-феномен и его дифференциальная диагно-стика – пятилетний опыт наблюдения. // Український вісник психоневрології. - 2001. - том 9, вип. 3 (28). - С. 41-43
  3. Rudolf G., Valenti M., Hirsch E. Genetic reflex epilepsies // In: Orfanet Encyclopedia. – 2004. - http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-GeneticReflexEpilepsies.pdf
  4. Zifkin B., Andermann F., Beaumanoir A., Rowan A. Reflex Epilepsies and Reflex Seizures // Advances in Neurology. - 1998.- v. 75. – 280 p.
  5. Zifkin B., Kasteleijn-Nolst Trenité D. Reflex epilepsy and reflex seizures of the visual system: a clinical review // Epileptic Disord. – 2000. – v.2. – p. 129-136.

Иллюстрации

Рис. 1. МР-томография головного мозга при эпилепсии
Рис. 1. МР-томография головного мозга при эпилепсии "еды" – киста и склерозирование внутренних структур левых височной и теменной долей.

Рис. 2. Иктальная запись псевдоабсанса при эпилепсии
Рис. 2. Иктальная запись псевдоабсанса при эпилепсии "еды" – ритмичные комплексы пик-волна 2 Гц над левым полушарием с максимумом в среднемп височном отведении с синхронными пиками над правой височной долей.
Направления:
Детская неврология
Отделения:
Теги:
Универсальная клиника «Обериг»