Статьи

Как нельзя худеть и "чистить" организм

Если вы пытаетесь найти чудо-таблетку от всех болезней в интернете, то этот текст может спасти ваше здоровье. Большинство из популярных советов не только не оказывает положительных воздействий, а и очень часто приводит к развитию жизнеугрожающих состояний.

Врач гастроэнтеролог-диетолог Наталия Дынник рассказывает, с последствиями каких «оздоровительных» действий врачи часто сталкиваются в клинической практике.

Читать статью на украинском языке

Направления:
Диетология
Отделения:
Теги:
Универсальная клиника «Обериг»

Блокада второго поясничного нервного корешка при переломе третьего и четвертого поясничных позвонков

В клинику обратилась пациентка 83 лет с жалобами на сильные боли в поясничной области (7 баллов по числовой шкале). Длительность болей до момента поступления около 3-х недель. При обследовании в Клинике обнаружен перелом тела третьего поясничного позвонка (L3) на фоне выраженного остеопороза (разрежения костной ткани). При осмотре не было выявлено неврологической симптоматики, установлена связь болевого синдрома с переломом позвонка L3.

Согласно рекомендациям Американской Ассоциации Хирургов-Oртопедов (AAOS) по лечению переломов позвоночника на фоне остеопороза (AAOS Guideline on The Treatment of Osteoporotic Spinal Compression Fractures) одним из методов лечения болевого синдрома при переломе третьего и четвертого поясничных позвонков является блокада второго поясничного нервного корешка:

«It is an option to treat patients who present with an osteoporotic spinal compression fracture at L3 or L4 on imaging with correlating clinical signs and symptoms suggesting an acute injury and who are neurologically intact with an L2 nerve root block. Strength of Recommendation: Limited» (https://www.aaos.org/research/guidelines/scfsummary.pdf)

Представляемый случай полностью соответствовал критериям данной рекомендации (острая травма, отсутствие неврологических симптомов, связь болевого синдрома с переломом третьего поясничного позвонка). Пациентке была рекомендована блокада нервных корешков L2 с двух сторон (учитывая двусторонний характер боли).

Блокаду корешков L2 под контролем компьютерной томографии выполнил врач-нейрохирург Вадим Илляшенко. За пультом аппарата КТ врач-рентгенолог Александр Власенко.

Боль у пациентки прошла еще во время процедуры. На следующие сутки обезболивающий эффект сохранялся. Выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями по лечению остеопороза, с программой двигательной реабилитации. В большинстве случаев проведение данной блокады не требует госпитализации.

На снимках видно расположение игл у места выхода нервных корешков и контрастирование воздухом эпидурального пространства через межпозвонковые отверстия. Одним из преимуществ метода КТ-навигации при проведении интервенционных процедур на позвоночнике является то, что вместо йод-содержащих препаратов в качестве контрастного вещества можно использовать воздух. Это позволяет проводить процедуры у больных с непереносимостью йод-содержащих препаратов.

В Клинике “Оберіг» для лечения компрессионных переломов позвонков на фоне остеопороза также применяются: вертебропластика, кифопластика, программы двигательной реабилитации.

Направления:
Нейрохирургия
Отделения:
Теги:
Универсальная клиника «Обериг»

Пункционная вертебропластика у пациентов с метастазами в позвонки

Позвоночник является третьей по частоте мишенью для метастазирования раковых клеток. Наиболее часто метастазы в позвоночник дают рак легких, молочной железы и желудочно-кишечного тракта. 90% больных с метастазами в позвонки беспокоят сильные боли в спине, которые могут усиливаться в ночное время.

Одним из эффективных методов устранения болевого синдрома у данной группы пациентов является пункционная вертебропластика (https://www.nice.org.uk/guidance/CG75/chapter/1-Guidance#treatment-of-spinal-metastases-and-mscc ): введение цемента в тело позвонка через прокол кожи. Цемент укрепляет позвонок и частично разрушает метастаз. Кроме того при застывании цемента выделяется тепло, которое также способствует гибели клеток метастаза. Как результат – боль в спине проходит или значительно уменьшается, улучшается качество жизни пациента. Введение цемента в позвонок выполняется под контролем цифровой рентгеновской флюороскопии или компьютерно-томографической флюороскопии (специальный режим аппарата КТ, позволяющий получать изображение в режиме реального времени).

В данном сообщении представлен случай пациента с раком легкого 4-й стадии с метастазом в третий поясничный позвонок. Пациента беспокоили сильные боли в пояснице (7 баллов по числовой шкале) на фоне постоянного приема обезболивающих препаратов (каждые 4 часа), усиление болей в ночное время, что заставляло пациента проводить ночи в положении сидя.

Больному выполнена пункционная вертебропластика под контролем КТ-флюороскопии. Время операции 45 мин. Провел вмешательство врач-нейрохирруг Вадим Илляшенко. За пультом аппарата КТ врач-рентгенолог Мария Луцкая.

Пациенту разрешено вставать и ходить через 2 часа после вмешательства. Боль в спине прошла полностью. Выписан из стационара через сутки, обезболивающий эффект сохраняется, ночь спал, отказ от приема обезболивающих.

Другими показаниями для проведения вертебропластики являются болевой синдром при переломе позвонков на фоне остеопороза, агрессивные гемангиомы позвоночника и миеломная болезнь.

Пункционные вмешательства на позвоночнике под контролем КТ-флюороскопии проводятся в клинике с 2010 г.

Направления:
Нейрохирургия
Отделения:
Теги:
Универсальная клиника «Обериг»

Тромбофилические состояния и беременность

Тромбофилические состояния являются одной из важных причин невынашивания беременности и фетоплацентарной недостаточности. Репродуктивные потери по своей социальной значимости остаются наиболее актуальной проблемой акушерства. Согласно литературным данным, частота этой акушерской патологии колеблется от 16 до 20%.

С самых ранних сроков физиологическая беременность сама по себе является тромбофилическим состоянием, при котором в 5-6 раз повышается риск венозных тромбозов за счет сдавления беременной маткой нижней полой вены и подвздошных вен, увеличения объема крови во время беременности, недостаточности венозных клапанов. Предрасполагающими факторами могут быть тенденция к стазу в результате гормональных изменений, состояние физиологической гиперкоагуляции, ингибирование фибринолиза, снижение содержания и активности естественных антикоагулянтов крови, повышение функциональной активности тромбоцитов.

Поскольку полноценное плацентарное кровообращение зависит от сбалансированного соотношения прокоагулянтных и антикоагулянтных механизмов, наследственные тромбофилии могут приводить не только к развитию тромбозов во время беременности и в послеродовом периоде, но и к различным плацентарным сосудистым осложнениям, следствием которых может являться нарушение имплантации или развития зародыша. Риск венозных тромбозов и тромбоэмболий дополнительно возрастает у женщин с сочетанными тромбофилическими состояниями и антифосфолипидным синдромом.

Таким образом, выявление наследственных тромбофилий, наиболее часто встречающихся при привычном невынашивании беременности, влияние их на становление и течение беременности, послеродовый период, является актуальной медицинской проблемой.

Наш гематолог, учитывая приобретенный опыт ведения пациентов с указанной патологией в испанской клинике IOB, поможет выявить генетические нарушения и провести медикаментозную коррекцию тромбофилий и антифосфолипидного синдрома для успешного планирования беременности или завершения наступившей беременности.

Направления:
Ведение беременности, Гематология
Отделения:
Теги:
Универсальная клиника «Обериг»

Современный алгоритм диагностики и тактика лечения неалкогольной жировой болезни печени

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) патогенетически связана с инсулинорезистентностью (ИР) не только в печени, но и в мышцах и жировой ткани, а также с метаболическим синдромом (МС). Наличие МС устанавливается по совокупности любых трех из пяти перечисленных ниже признаков: повышение уровня глюкозы натощак или сахарный диабет (СД) 2 типа, гипертриглицеридемия, снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности – ЛПВП (в зависимости от возраста), увеличение окружности талии ( в зависимости от этнической принадлежности) и повышение артериального давления. Поскольку все компоненты МС коррелируют с содержанием жира в печени независимо от индекса массы тела (ИМТ), при выявлении МС у конкретного пациента необходимо оценить риск наличия у него НАЖХП, и, наоборот, диагностирования НАЖХП требует оценки всех компонентов МС.

Читать статью

Направления:
Гастроэнтерология, Гепатология
Отделения:
Гастроцентр
Теги:
Универсальная клиника «Обериг»

Алгоритм диагностики и выбора диетических рекомендаций при неалкогольной жировой болезни печени

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является наиболее распространенным хроническим заболеванием печени в современном метаболически нездоровом обществе и имеет патогенетическую общность с инсулинорезистентностью (ИР) и метаболическим синдромом (МС). Наличие МС устанавливается по совокупности любых 3 из 5 перечисленных ниже признаков: повышение уровня глюкозы натощак или сахарный диабет (СД) 2 типа, гипертриглицеридемия, снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) (в зависимости от возраста), увеличение окружности талии (в зависимости от этнической принадлежности) и повышение артериального давления. Поскольку все компоненты МС коррелируют с содержанием жира в печени независимо от индекса массы тела (ИМТ), при выявлении МС у конкретного пациента необходимо оценить риск наличия у него НАЖБП. И наоборот, диагностирования НАЖБП требует оценки всех компонентов МС.

Читать статью

Направления:
Гастроэнтерология, Гепатология
Отделения:
Гастроцентр
Теги:
Универсальная клиника «Обериг»

Клинический случай лимфомы Беркитта

Пациентка: женщина, 32 года.

Обратилась по скорой помощи 26.12.2016 в Клинику с жалобами на распирающую боль в обеих молочных железах, возникшую несколько дней назад.

При осмотре – признаки воспаления обеих молочных желез, массивные гематомы. Температура тела 37,1. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Живот увеличен в размере, признаков перитонита не обнаружено, печень, селезенка не пальпируются. ECOG 3. Пациентка госпитализирована в клинику.

В общем анализе крови 26.12.16: гемоглобин 116 г/л, эритроциты 3,2, лейкоциты 9,5,нейтрофилы в абс числах 4,2, тромбоциты 43 тыс. Псевдо-пельгеровская аномалия лейкоцитов.

ЛДГ 3943!

Серологическое исследование VHB, VHC, VIH – отрицательно.

По данным МСКТ 27.12.2016 минимальный правосторонний плевральный выпот, неравномерное поглощение контраста тканью щитовидной железы. Молочные железы с обильной железистой тканью, диффузным поглощением контраста, дискретным утолщением ткани в области ареол, которое не может быть оценено по данной методике. Рекомендация – УЗИ молочных желез. Незначительные признаки аксилярной аденопатии до 10-12 мм.

Асцит, связанный с перитонеальным карциноматозом, аденопатией желудочно-печеночной связки, между аортой и полой веной, размерами до 22x15мм,а также левой парааортальной области, размерами до 30x19 мм.

Желудок не оценивается из-за отсутсвия растяжения, хотя существует утолщение складок на уровне вертикальной и горизонтальной частей.

Визуализируются двусторонние придаточные массы неясной этиологии. Диффузное двустороннее изменение ткани почек, которое не соответствует перфузионным нарушениям из-за описанной аденопатии или связанного с ней воспалительного процесса.

Заключение: диффернциальный диагноз между Neo-процессом желудка, двусторонним опухолевым процессом яичников с распространением в близлежащие ткани.

Проведенное УЗИ молочных желез от 27.12.2016 не вызвало подозрения на наличие онкологического процесса. Биопсия ткани не проводилась.

ЭФГДС 28.12.2016 – ИГХ: CD20 positive, CD 79a positive, CD10 positive, CD5 negative, Cyclin D1 negative, CD3 negative, bcl-2 negative. Заключение: В-крупноклеточная лимфома высокой степени злокачественности.

Аспирационная биопсия костного мозга 29.12.2016 – умеренная клеточность, лимфоциты 42 %.

Молекулярно-цитогенетический анализ обнаружил характерную для лимфомы Беркитта транслокацию t(8;14)(q24;q32).

Трепанобиопсия костного мозга, эксцизионная биопсия лимфоидной ткани не проводились.

Взятая путем парацентеза перитонеальная жидкость выявила наличие лимфоидных клеток.

Люмбальная пункция – цитоз 55.

На основании проведенных исследований был установлен диагноз:

Лимфома Беркитта, IVa стадия, спорадическая, неассоциированная с ВИЧ-инфекцией. Вовлечение в процесс обеих молочных желез, яичников, поражение желудка, костного мозга, перитонеальный карциноматоз, поражение ЦНС.

Лечение начато по протоколу Burkimab (PETHEMA 2014) 29.12.16.

Протокол включает в себя использование ритуксимаба (375 мг/м2, виндезина, метотрексата (1500 мг/м2), этопозида, цитарабина (2000 мг/м2). 4 интратекальных введения метотрексата, цитарабина и дексаметазона.

Токсичность: гематологическая – миелосупрессия 3 степени, негематологическая 2 степени в течение первых 3-х курсов.

После второго курса терапии 28.02.17 проведено ПЭТ-КТ (первое), повторное УЗИ молочных желез, МСКТ. Констатирована полная регрессия опухолевого процесса.

ПЭТ-КТ 10.08.17 – патологического накопления FDG не отмечено.

Всего проведено 6 курсов терапии, последний окончен в июне 2017 года. В настоящий момент сохраняется полная клинико-гематологическая ремиссия. Пациентка находится под наблюдением с контрольным посещением гематолога каждые 3 месяца.

Последнее МСКТ от 21.02.18 подтверждает сохранение полной ремиссии.

Справка

Лимфома Беркитта(ЛБ) является наиболее агрессивной В-клеточной опухолью с высокой фракцией пролиферирующих клеток (Ki-67 около 100%) и типичными хромосомными аномалиями (t(8;14)(q24;q32), реже t(2;8)(p12;q32), t(8;22)(q24;q11)). Выделяют три клинических варианта ЛБ: эндемический, спорадический и ассоциированный с ВИЧ, каждый из которых различается по клиническим проявлениям, морфологической картине и биологическим особенностям. Наиболее часто поражаются экстранодальные органы. Вовлечение в опухолевый процесс ЦНС и костного мозга типично для всех трех клинических вариантов.

Стадирование ЛБ осуществляется в соответствии с классификацией S.B. Murphy. 80% пациентов имеют генерализованные стадии заболевания (III, IV или В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (В-ОЛЛ), L3-вариант). Несмотря на высокую пролиферативную активность, ЛБ является одной из наиболее химиочувствительных опухолей. Интенсификация химиотерапии и сокращение ее продолжительности позволили достичь ремиссии у 85-90% больных и увеличить 5-летнюю общую выживаемость до 60-85% в зависимости от стадии заболевания.

Направления:
Гематология
Отделения:
Теги:
Универсальная клиника «Обериг»

Соматоформные расстройства: парадоксы психики и тела

Стрессы, конфликтные ситуации, неприятные жизненные события – все эти составляющие современной жизни стали уже привычными для нас. Однако человек до сегодняшнего дня не научился правильно реагировать на внешние раздражители, и армия соматических больных постоянно пополняется загадочными на первый взгляд пациентами, предъявляющими разнообразные жалобы на ярко выраженные симптомы, которые резко ухудшают качество жизни, но не могут быть объяснены наличием какой-либо значимой соматической патологии.

Соматоформные расстройства – одна из наиболее актуальных проблем современной медицины – стали темой интервью с руководителем Центра психосоматики и депрессий Универсальной клиники «Оберіг» (г. Киев), кандидатом медицинских наук Сергеем Александровичем Маляровым.

– Сергей Александрович, что обозначают термином «соматоформные расстройства» и как часто в реальной клинической практике встречаются такие пациенты?

– В середине ХХ века, на пике популярности психодинамической медицины, был предложен термин «соматизационное» расстройство. Он предполагал телесный недуг как проявление вытесненного в «подсознательное» невроза. Этот термин до некоторой степени был эквивалентом «конверсионного» расстройства, предложенного Фрейдом. «Соматизационное» расстройство» стало одним из ключевых положений нозологической систематики психических расстройств (Международная классификация болезней 10-го пересмотра – МКБ-10). До 50% пациентов, которые обращаются к терапевтам, кардиологам, неврологам и другим специалистам, не имеют реальной соматически объяснимой патологии по результатам объективного осмотра, а также лабораторных и инструментальных исследований. Диагностический вызов заключается в отсутствии соматической патологии и наличии признаков психического расстройства – тревожности, депрессии, ипохондрии. Для таких случаев в МКБ‑10 предусмотрена рубрика F45 – соматоформные расстройства.

F45.0 Соматизационное рaсстройство.  Основными чертaми являются многочисленные, повторные, часто меняющиеся физические симптомы, имеющие место по крaйней мере в течение двух лет. Большинство пaциентов имеют длительную и сложную историю контaктов со службaми первичной и специaлизировaнной медицинской помощи, в ходе которых могло быть выполнено множество безрезультaтивных исследовaний и бесплодных диaгностических мaнипуляций. Симптомaтикa может относиться к любой чaсти телa или системе оргaнов. Течение рaсстройствa хроническое и неустойчивое и чaсто aссоциируется с нaрушением социaльного, межличностного и семейного поведения. Непродолжительно существующие (менее двух лет) и менее ярко вырaженные примеры симптомaтики должны клaссифицировaться кaк недифференцировaнное сомaтоформное рaсстройство (F45.1).

Однако в последние десятилетия в клинической практике и научной литературе стали чаще использовать более нейтральные и менее стигматизирующие пациента термины – «функциональные симптомы» или «соматически не объяснимые симптомы». В МКБ‑11 планируется замена на формулировку «соматические проявления психического расстройства», которая подчеркивает первичность психического компонента.

– Какие еще подрубрики включены в группу «Соматоформных расстройств»?

– В рубрику также входят ипохондрическое расстройство, соматоформное вегетативное расстройство, соматоформное болевое расстройство, неврастения.

F45.2 Ипохондрическое расстройство. Относится к соматоформным, хотя на самом деле приближается к социальному расстройству. Проявляется устойчивой озабоченностью пациента по поводу подозрения у себя тяжелого прогрессирующего заболевания или нескольких заболеваний. Пациент предъявляет устойчивые соматические жалобы или проявляет устойчивое беспокойство по поводу симптомов. Но главной отличительной чертой является то, что пациент не ищет облегчения от страданий, а ищет подтверждения своей правоты с помощью установления диагноза.

F45.3 Соматоформная вегетaтивная дисфункция. Эта подрубрика особенно актуальна для неврологической практики. Предъявляемая симптоматика подобна той, которая возникает при поражении органа или системы органов, преимущественно или полностью иннервируемых и контролируемых вегетативной нервной системой: сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной и мочеполовой систем. Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на нарушение конкретного органа или системы. Первый тип – это жалобы, основанные на объективных признаках вегетативного напряжения, таких как сердцебиение, потливость, покраснение, тремор и выражение страха и беспокойства относительно возможного нарушения здоровья. Второй тип – это субъективные жалобы неспецифического или изменчивого характера, такие как быстротечные боли по всему телу, ощущение жара, тяжести, усталости или вздутия живота, которые пациент соотносит с каким-либо органом или системой органов.

В разное время отдельные проявления этого расстройства описывались как кардиальный невроз, синдром Дa Косты (острая транзиторная сердечная недостаточность у солдат), гaстроневроз.

А вот несуществующий в международной номенклатуре болезней и как мантра звучащий в устах украинских интернистов диагноз нейроциркуляторной дистонии в подавляющем большинстве случаев может рассматриваться как недифференцировaнное сомaтоформное рaсстройство (F45.1), так как пациент описывает жалобы преимущественно первого типа.

F45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство. Основной жалобой является устойчивая резкая мучительная боль, которую нельзя полностью объяснить физиологическим нарушением или соматическим заболеванием и которая возникает в связи с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, что позволяет рассматривать их как основную этиологическую причину. Результатом жалоб обычно является заметное усиление поддержки (сострадания) и внимания личностного или медицинского характера. Боль психогенной природы, возникающая в процессе депрессивного расстройства или шизофрении, не может быть отнесена к этой рубрике.

Отношение к соматически необъяснимой боли как к соматоформному расстройству часто вызывает несогласие неврологов, которые все-таки склонны искать причину в дисфункции иннервации. Но с точки зрения психиатров, это боль, помогающая человеку перенести тревожное предчувствие. Типичными примерами являются головная боль напряжения (неврологический диагноз G44.2) и фибромиалгия, которые первично являются тревожными расстройствами со вторичными болевыми ощущениями.

F48.0 Неврaстения. Ее можно охарактеризовать как личностную (конституциональную) тревожность, проявляющуюся соматическими симптомами. Выделяют два основных типа расстройства, в значительной степени перекрывающих друг друга. Главной характерной чертой первого типа являются жалобы на повышенную утомляемость после умственной нагрузки, с которой часто связано некоторое снижение производственных показателей или продуктивности в повседневных делах. Умственная утомляемость описывается больным как неприятное возникновение рассеянности, ослабления памяти, невозможности сосредоточиться и неэффективности умственной деятельности. При другом типе расстройства основной упор делается на ощущение физической слабости и изнеможения даже после минимальной нагрузки, сопровождаемых ощущением мышечных болей и невозможностью расслабиться («истощение жизненных сил»). Оба типа расстройства характеризуются рядом общих неприятных физических ощущений, таких как головокружение, головная боль напряжения и ощущение общей нестабильности. Общими чертами являются также беспокойство по поводу снижения своих умственных и физических способностей, раздражительность, утрата способности радоваться и незначительно выраженная депрессия и тревога. Сон часто нарушен в своей начальной и средней фазе, но может также быть выраженной и дневная сонливость.

– Можно ли заподозрить наличие соматоформного расстройства уже на первых этапах ведения пациентов в реальной прак­тике или же они обречены на долгий и изнуряющий диагностический поиск? Какие стереотипы в подходах к ведению таких больных препятствуют своевременному выявлению у них психических нарушений?

– В нашей клинической практике широко используется термин «функциональные расстройства» – он привычен для многих специалистов и подразумевает наличие нарушений, которые не объясняются конкретными морфологическими изменениями в органах и системах. К наиболее известным функциональным расстройствам относятся синдром раздраженной кишки (СРК), хронические боли в области малого таза и поясницы, фибромиалгия – интенсивные скелетно-мышечные боли без объективных причин. Долгое время все эти состояния пытались лечить с помощью пробиотиков (СРК), противовоспалительных и аналгетических средств. Сегодня направление таких пациентов на консультацию к психиатру стало стандартным подходом, не всегда, однако, использующимся в наших реалиях. Между тем перечень состояний, в которых ведущую роль может играть психологический компонент и которые могут быть устранены путем коррекции симптомов депрессивного или тревожного спектра, намного больше:

– в гастроэнтерологии – помимо СРК, неязвенная (функциональная) диспепсия;

– в гинекологии – тазовая артропатия, предменструальный синдром, хроническая тазовая боль;

– в ревматологии – фибромиалгия, боль в нижней части спины;

– в кардиологии – атипичная стенокардия (кардиальный синдром Х);

– в пульмонологии – гипервентиляционный синдром;

– в практике терапевтов – синдром хронической усталости;

– в неврологии – головная боль напряжения, псевдоэпилептические припадки;

– в стоматологии и лицевой хирургии – дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, атипичная лицевая боль;

– в ЛОР-практике – Globus pharyngeus (ощущение комка в горле);

– в аллергологии – множественная химическая чувствительность и др.

Описаны также психогенные формы аэрофагии, кашля, диареи, дизурии, икоты, глубокого и частого дыхания, учащенного мочеиспускания, пилороспазма.

Следует отметить, что соматоформных пациентов беспокоит не столько специфический ­набор симптомов, сколько их выраженность и контрастность по сравнению с субъективным телесным опытом (более высокая интенсивность или приступообразное течение), а также степень нарушения функционирования, которую они обусловливают, и, наконец, представления больных о причинах и следствиях симптомов. Типичной ситуацией является, например, обращение пациента к гастроэнтерологу не просто потому, что у него метеоризм, а потому, что в последнее время это создает ему особенный дискомфорт на работе: он стал испытывать неудобство на совещаниях (хотя метеоризм был у него и раньше). У таких больных, как правило, констатируют СРК, но первичным при этом является не раздражение рецепторов кишечника, а вполне определенная психологическая или социальная проблема. Из-за неуспешности в работе (недостижение намеченных целей, провалы) человек не готов докладывать о своих «успехах» на совещаниях, а «виноватым» в этом назначается кишечник. Вероятно, именно в пищеварительной системе у данного пациента есть конституциональная уязвимость (предрасположенность). Поэтому именно она первой реагирует на фрустрирующую ситуацию, отвлекая от переживания тревоги. Это яркий пример соматических проявлений психических нарушений – чаще всего это соматизация тревоги.

Вместе с тем в разговоре с врачом такой пациент обычно выказывает пренебрежение или отрицание психологических (личностных и межличностных) и микросоциальных причин «физического» страдания. Он абсолютно убежден в наличии органической природы симптомов и проявляет раздражительность или недоверие при попытках разубеждения или предъявлении доказательств отсутствия соматических причин расстройства (результатов обследования, анализов). Это часто ведет к потере контакта с врачом и продолжению поиска лучшего специалиста или более достоверных методов обследования.

Главной особенностью являются неоднократно повторяющиеся предъявления жалоб на соматическую симптоматику одно­временно с настойчивыми требованиями медицинских обследований, несмотря на повторные отрицательные их результаты и заверения врачей, что симптомы не имеют соматической природы. Если у такого пациента все же имеются какие-либо реальные соматические заболевания, они не объясняют природы и степени выраженности симптомов или страдания по этому поводу.

Общими психологическими характеристиками больных различными соматоформными заболеваниями являются:

  • необъективное изложение истории болезни;
  • максимальное преувеличение и драматизация испытываемых явлений;
  • пренебрежение или отрицание психологических (личностных и межличностных) и микросоциальных причин «физического» страдания;
  • абсолютная убежденность в наличии органической природы страдания;
  • затруднения в эмоциональном реагировании как в обыденной жизни, так и во взаимоотношениях с окружающими по поводу болезни;
  • чрезмерная раздражительность в отношении окружающих.

– Почему же до сих пор существует недопонимание между врачами соматических специальностей и психиатрами в отношении соматически необъяснимых (функциональных) симптомов?

– Проблема заключается в принципиальном подходе к диагностике, именуемом «диагноз исключения» или «по остаточному принципу». К сожалению, при постановке диагноза врачи соматического профиля зачастую не догадываются о существовании рубрик F40-F48 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства) и используют несуществующие в МКБ дефиниции, например популярный среди врачей «синдром хронической усталости». Между тем для обозначения подобного состояния пациента есть вполне определенные термины: дистимия (подпороговая неврастения F48) (личностная тревожность).

Парадокс заключается в том, что больной направляется к психиатру в последнюю очередь, после проведения повторных магнитно-резонансной томографии, био­псии и генетического тестирования, хотя вероятность у него депрессии или тревоги в десятки раз выше, чем специфической соматической патологии, которую специалисты стремятся исключить или подтвердить.

Психиатры и врачи-интернисты используют принципиально разные классификационные подходы к трактовке функциональных соматических синдромов. И те, и другие понимают: того, что больной чувствует, на самом деле не существует, а термин «функциональное расстройство» подразумевает нематериальное, неорганическое нарушение. Но при этом соматические классификации предполагают обязательность специфических симптомов, указывающих на принадлежность расстройства к определенному органу/системе. А психиатрические классификации делают акцент на многочисленности симптоматики и ее связи с психологическими нарушениями. В соматических классификациях подчеркивается независимость диагностических критериев от психологических/психопатологических аспектов, а в психиатрических (соматоформные расстройства) игнорируется значение коморбидной соматической патологии. При этом обе стороны не правы, поскольку в каждом случае мы имеем дело со взаимосвязанными – биопсихосоциальными – причинами расстройства.

Трансформация неопределенного тревожного предчувствия в соматоформные ощущения, как правило, связана с конституционально слабой функциональной системой (locus minoris resistentiae).

Общим для этих состояний (не важно, в каких органах и системах испытывает дискомфорт пациент) является психологический дистресс – огорчение человека, выступающее и причиной, и следствием, как правило, не высказываемое или не выявляемое в первичной практике. Возвращаясь к примеру с метеоризмом: человек огорчился из-за того, что не подготовился к совещанию, поэтому у него «загудело» в животе. Загудело в животе, и он огорчился, что из-за этого ему дискомфортно на совещании.

Конкретная симптоматика определяется преморбидными особенностями личности и пропорцией эмоциональной/когнитивной переработки и очень сильно зависит от уровня интеллекта, образования пациента. Чем более высокий уровень того и другого, тем разнообразнее и сложнее жалобы, тем труднее дифференциальная диагностика.

– Какие правила ведения пациентов с соматоформными расстройствами можно использовать в повседневной практике?

– Основные правила сводятся к следующему:

  • признайте, что пациент имеет реальные соматические симптомы, огорчающие его, с сопутствующими психологическими нарушениями, и не высказывайте подозрения по поводу симуляции страдания (пациент не виноват, это от него не зависит, не пытайтесь показать, что вы ему не доверяете);
  • с самого начала общения с больным рассматривайте возможность соматоформного расстройства, но не ставьте перед собой задачу установления диагноза психического расстройства;
  • занимайте эмпатическую позицию, не допускайте императивной конфронтации;
  • избегайте излишних обследований и консультаций, будьте осторожны в своих попытках выявить дополнительные симп­томы;
  • направляйте лечение на улучшение функционирования, а не на устранение симптомов (менеджмент болезни против излечения: «не начнется новая жизнь, когда вас вылечат, жить нужно сейчас»);
  • нацеливайте пациента на изменение сложившегося стереотипа поведения и уменьшение стрессового реагирования с возможным участием в процессе терапии ближайших членов семьи;
  • медикаментозная терапия должна использоваться в комплексных реабилитационных мероприятиях с обязательным определением «симптомов-мишеней»;
  • сотрудничайте с психиатром для свое­временной диагностики соматоформного расстройства и обеспечения раннего комплексного лечения;
  • старайтесь обеспечить плановое и регулярное наблюдение, максимально избегайте телефонных консультаций и «скоропомощных» обращений.

– Какие методы лечения соматоформных расстройств используют в настоящее время?

– Переходя к методам лечения, стоит отметить, что не существует единого стандарта или протокола ведения таких пациентов. Часто единственным инструментом облегчения симптомов становится сам врач. 75% больных с необъяснимыми симптомами удовлетворяются ощущением того, что врач их понимает. Грамотно построенная беседа в доверительном тоне позволяет резко сократить посещаемость поликлиники. У остальных 25% соматоформных пациентов необходимость в медикаментозной терапии определяется:

– тяжестью и продолжительностью симптомов;

– наличием коморбидных психических и соматических заболеваний;

– уровнем нарушения жизнедеятельности (терапевтическое вмешательство определяется не наличием жалоб, а степенью нарушения функционирования больного);

– сопутствующей терапией с учетом предыдущего опыта переносимости лекарств.

В терапии тревожно-депрессивных расстройств и их соматизированных проявлений применяются препараты разных классов, но чаще всего анксиолитики, транквилизаторы (барбитураты, бензодиазепины и др.) и антидепрессанты.

При этом следует помнить, что назначение транквилизаторов, вызывающих кратковременное облегчение некоторой части жалоб больных, не имеет стратегических преимуществ в долгосрочной терапии.

Большинство традиционно популярных в практике украинских врачей транквилизаторов (например, различные формы фенобарбитала) отличаются следующими недостатками:

  • быстрое развитие толерантности к их терапевтическому действию;
  • тяжелые осложнения при передозировке;
  • высокий риск формирования зависимости.

Традиционно, с начала 1970-х гг., в схемы терапии функциональных расстройств в неврологической и терапевтической практике включается амитриптилин, однако на сегодняшний день следует признать приоритетность применения более современных антидепрессантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (например, сертралин, эсциталопрам), ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) (венфлаксин, десвенлафаксин), которые при такой же или более высокой антидепрессивной эффективности лишены широкого спектра побочных эффектов трициклических производных. На сегодняшний день следует признать, что амитриптилин – один из самых небезопасных препаратов для применения в амбулаторной практике.

Назначая медикаментозную терапию, следует стремиться к наиболее простой схеме, но предусматривать альтернативные варианты. Например, вегетативные проявления, дающие ощущение тревоги, можно облегчить кратковременным назначением бензодиазепинов. Возможен и другой путь – применяя антидепрессанты, помочь человеку выработать рациональное отношение к выбору способа избегания тревожащих обстоятельств. В исследованиях это отражалось в нормализации времени осмысления словесной реакции: применение СИОЗС у пациентов с тревожным расстройством способствовало сокращению этого времени до показателей условно здорового человека.

При этом следует учитывать, что при выявлении доминирующей роли симптомов тревоги в структуре аффективного расстройства следует назначать максимально допустимые дозировки серотонинергических антидепрессантов. Например, если среднетерапевтическая доза сертралина (Золофт) при депрессии составляет 100-150 мг, то при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) или соматоформном расстройстве – 150-250 мг. Продолжительность фармакотерапии должна быть не менее 4-6 мес.

Отдельного рассмотрения заслуживают распознавание функциональных (соматоформных) болевых расстройств, их сочетание с другими тревожными и депрессивными расстройствами и современные аспекты их лечения. В терапии этих состояний важную роль играет применение комбинаций таких современных препаратов, как прегабалин (Лирика) и антидепрессанты двойного (серотонин/норадренергического) спектра действия (например, десвенлафаксин – Элифор) или СИОЗС.

Из приведенной таблицы можно видеть, что путем применения комбинации прегабалина (Лирика) с современным антидепрессантом можно достичь сбалансированного эффекта терапии как при соматических, так и психопатологических проявлениях тревоги.

Очень интересно испанское исследование, в котором прегабалин в дозе 150-600 мг в сутки добавляли к предыдущей терапии СИОЗС у пациентов с ГТР и недостаточным терапевтическим ответом (E. Alvarez et al., 2015). Комбинированная терапия обеспечивала более выраженный эффект по сравнению с переключением на альтернативный СИОЗС или другой анксиолитик. В группе комбинированного лечения отмечалось достоверно большее улучшение по шкале тревоги Гамильтона, шкале депрессии Монтгомери-Асберг, а также самооценки качества жизни участниками исследования.

В заключение отмечу, что актуальность темы распознавания и терапии соматоформных расстройств обусловлена не только распространенностью этих состояний. Эта тема отражает современные требования к интеграции работы психиатров в систему соматической службы. На уровне первичного звена или специализированной соматической помощи за фасадом необычных жалоб могут быть распознаны общие признаки эмоционального расстройства. Необходимая терапия при этом может быть назначена с учетом предпочтений пациента. Сотрудничество с врачом-психиатром предполагает возможность уточнения схемы терапии, проведение специализированных психотерапевтических и реабилитационных мероприятий.

Таким образом, пациент избегнет долгого хождения по замкнутому кругу с посещением многочисленных специалистов – кардиологов, неврологов, гастроэнтерологов, ревматологов и других врачей, пытающихся найти причину болей, недомогания, снижения и даже утраты работоспособности. Кроме того, настороженность врачей-интернистов в отношении соматоформных расстройств и сотрудничество с психиатрами позволит существенно снизить затраты на бесполезные диагностические и лечебные процедуры и повысит доверие пациентов к конкретным специалистам и к системе здравоохранения в целом.

Подготовила Наталья Очеретяная

Источник: Медична газета «Здоров’я України»

Направления:
Психотерапия
Отделения:
Центр психосоматики и депрессий
Теги:
Маляров Сергей Александрович

Пойми, если сможешь. В какие мифы о детях верят взрослые

"Много проблем детям создают именно взрослые", — говорит Юрий Стратович. Поэтому последние годы он много внимания уделяет обучению самих родителей. По его словам, это ключ к успеху в помощи ребёнку.

По статистике 20% детей в тот или иной период жизни имеют проблемы с психическим здоровьем и нуждаются в помощи детского психиатра или психолога. Чаще всего ко мне обращаются родители, у детей которых возникли проблемы развития и поведения.

"У меня гиперактивный ребёнок". Родители и некоторые специалисты используют этот термин неверно. Гиперактивность с дефицитом внимания как медицинский диагноз встречается не так часто (один ребёнок на 30–35 детей) и имеет два признака: неусидчивость и невнимательность. Ключевой момент здесь такой. Неусидчивость и невнимательность должны проявляться в любой среде — в детском саду или школе, на улице со сверстниками, в семье. Если где-то ребёнок ведёт себя спокойно, может часами играть на планшете или смотреть телевизор, то гиперактивность тут ни при чём. Просто иногда детям сложно организоваться, а родители часто в этом им не помогают. И тогда они говорят "он у нас гиперактивный". Так проще.

Есть распространённый миф о том, что задержка развития речи — самостоятельное заболевание. На самом деле это признак какого-то более глубокого нарушения. Причиной задержки речи может быть умственная отсталость, тяжёлые органические повреждения головного мозга (ДЦП, черепно-мозговые травмы и т. д.), расстройства аутистического спектра.

Прежде чем назначить ребёнку препарат, врач должен тщательно всё взвесить. Сейчас время доказательной медицины, и врач не может говорить "попробуйте то-то". Попробовать можно, например, какую-то еду. Ещё один важный момент европейской и американской детской психиатрии — по возможности назначать минимум лекарств, использовать психологическое и социальное лечение, обучение родителей. Поэтому сейчас очень важна родительская компетентность.

Родители должны знать, что ребёнок в том или ином возрасте в норме должен уже освоить. И если вдруг что-то тревожит, то не отмахиваться от этого. Задержка речи, проблемы с коммуникациями, социализацией — чем раньше родители это увидят и начнут искать причину, тем лучше для ребёнка и его семьи.

Между появлением первых признаков расстройства и обращением родителей к специалисту проходит обычно от одного года до пяти лет. Мне звонят родители и говорят: "Ребёнку 4 года, но он не разговаривает". — "Вам нужно было ко мне прийти, когда ему было 2 года". — "Так у нас родственники по линии кого-то там все поздно начинали говорить". Или люди слушают советчиков: "Не волнуйся, я вообще в 4–5 лет заговорил. Смотри, какой он у тебя красивый, ещё выговорится". Не нужно ждать манны небесной. Её можно не дождаться. Есть разница в том, когда родители обращаются с проблемой, — в два года, три и четыре. В два года результат окажется хорошим, в три — хуже, в пять — дай бог, чтобы был хоть какой-то результат. Речь может так и не развиться. Ребёнок мог бы потенциально учиться по общеобразовательной программе, а не сможет. В связи с поздними диагностикой и началом коррекции формируется расстройство, ухудшающее жизнь ребёнка и семьи.

В Америке, Израиле детей с проблемами развития, коммуникации, расстройствами аутистического спектра выявляют в годовалом возрасте. Уже тогда с ними начинают работать. У нас раньше родители обращались, когда ребёнку 4 года, сейчас в 2,5–3 года. И я в своей практике добиваюсь, чтобы родители приходили с двухлетними детьми или даже младше. В некоторых случаях действительно лучше перегнуть палку — на раннем этапе выяснить, что проблема временная, и знать, как действовать, не теряя времени.

Родителям бывает сложно принять диагноз. Они думают, что проблема у специалиста, а не у них. Они или отмахиваются от диагноза, или воспринимают его как насморк: пошмыгает и пройдёт. А принять очень важно, чтобы начать действовать. Или другая история. Приезжает папа за 200 км, садится напротив меня, я спрашиваю, что его привело. В ответ: "Не знаю, послали". Родители приходят ко мне, потому что им кто-то сказал, что у их ребёнка проблема. И они обращаются к врачу, который бы им сказал, что проблемы нет. Так прямо и говорят: "Я приехал, чтобы вы мне сказали, что он здоров". Ищут специалиста, который успокоит их, мол, ничего страшного. Так происходит очень часто.

Когда консультирую семьи с детьми, стараюсь не привязывать их к себе, а обучать. Многие приходят к специалисту-психиатру, чтобы за них решили проблему, назначили волшебную таблетку. Так они уходят от ответственности. Но моя задача научить, подсказать, подтолкнуть, а не делать работу за родителей и детей. Родителей, у которых дети-аутисты, учат: "Делайте вместе с ребёнком, но не вместо него". Это универсальный совет и моя стратегия: вместе, но не вместо. Вначале тяжело, потому что люди не хотят напрягаться. Но искать специалиста, который за них будет всё делать, неконструктивно.

Иногда и врачи говорят родителю: "Да что вы переживаете!" Я на это отвечаю: "Вы должны сами думать". Для вас ребёнок родной, для всех — чужой. Вы должны стучаться, и тогда дверь откроется, никто за вас вашу работу не сделает.

Готовы ли украинские родители к такой ответственности — другой вопрос. В ХХІ веке люди с двумя, тремя высшими образованиями относительно некомпетентны в понимании и воспитании детей. Причина не столько медицинская, сколько психологическая и социальная. Взрослые вообще живут в мире мифов о детях: дети не должны болеть, у детей нет настоящих проблем, они не могут испытывать действительно серьёзные эмоции. Знаете, что я часто слышу от родителей? "Игрушки у него есть, значит, поводов плакать нет". Или другая крайность. Родители думают, что дети — это маленькие взрослые, уменьшённая копия с их опытом, с их шишками, с их знаниями, образованием и профессией. А это другие существа. Хотя когда я говорю, что современные родители некомпетентны, то они всё же компетентнее, чем 20 лет назад. Но ещё много работы предстоит.

Недавно читаю пост в Facebook, мама пишет, что нашла новую книгу по воспитанию и дала прочитать её, внимание, няне! Никакая няня, ни одна, ни пять, ни десять не сделают то, что может сделать для ребёнка мама и папа. Няня — лишь помощница.

Типичная ситуация в украинской семье — папа занят на работе, не участвует в воспитании и развитии ребёнка. Мама обычно тоже работает и не в состоянии в одиночку помочь ребёнку, потому что один человек не может справиться со всеми задачами. У меня на консультации был папа, который только с третьего раза вспомнил возраст своего ребёнка. Я его не тестировал, просто спросил дату рождения для заполнения документов. Занятый папа может не знать, в каком классе учится его сын или дочь. Вот почему так важен поведенческий менеджмент родителей.

Маленькие дети хотят с нами общаться, а нам всё некогда. Потом они вырастают, и вот мы вроде готовы с ними общаться, но они уже не хотят. Есть такое понятие, как привязанность. Если с раннего возраста вы говорите с ребёнком, слушаете его, понимаете друг друга с полуслова, это будет с вами на протяжении всей жизни. Если не закладываете фундамент этой связи в первые годы жизни, то потом, когда вашему ребёнку исполнится 14–15, она не появится. А вы будете удивляться, почему ребёнок не хочет со мной делиться своими чувствами. Ведь как думает взрослый? Когда мне надо будет, я смогу наладить связь, это же мой ребёнок. Но так не бывает. Чтобы дерево выросло, его нужно посадить, удобрять, поливать, ухаживать за ним. Тогда оно вырастет и начнёт плодоносить.

Вот, например, песочница. В сторонке стоят мамы, папы, разговаривают между собой или по телефону, или они в планшете, а дети побоку. Родителям всё равно, чем там заняты их отпрыски на площадке. Я называют это параллельным существованием. Каждый в своём мире. А когда они сталкиваются с реальной жизненной ситуацией, то и родители, и дети не могут с ней справиться. Я не говорю, что родитель должен за ребёнка играть, но он может помочь в организации игры, может улучшить взаимодействие ребёнка с другими детьми. Если ребёнок, скажем, боится делать что-то, что у него не получается. Ведь иногда ему сложно сделать первый шаг. Помогите в этом, потом будет легче.

Источник: журнал "Фокус"

Направления:
Детская психиатрия
Отделения:
Теги:
Универсальная клиника «Обериг»

Частые дерматокосметологические проблемы в детском возрасте

Целесообразность сохранения врачебного подхода в косметологической практике

Мировые тенденции формируют представление о стандартах красоты не только у взрослой части населения, но через их сознание заложена потребность выглядеть красиво и у их детей. Все чаще нам приходится сталкиваться с проблемой решения эстетических проблем кожи в возрастном раннем пубертатном, пубертатном периодах.

Консультация

Эстетическая дерматокосметология для детей и подростков — это особый раздел эстетической медицины, включающий в себя смежные знания дерматовенерологии, педиатрии, психологии, потому что перед нами не стоит задача проведения привычных профилактических или коррекционных омолаживающих процедур.

Согласно анализу данных «Детской железнодорожной клинической больницы No1», г. Киева, за период 2016-2017 годы среди пациентов, обратившихся за дерматовенерологической помощью, 70% озвучили пожелание улучшить состояние кожи лица, груди, межлопаточной области спины, сгибательных и разгибательных (внутренней и внешней) поверхностей локтевых и коленных суставов, кожи кистей рук. Средний возраст пациентов составил 13 лет. Самыми распространенными жалобами стали:

  • высыпания на лице (акне, постакне);
  • себорейный дерматит Т-зоны лица, волосистой части головы;
  • сухость кожи (атопический дерматит, неадекватный уход за кожей);
  • сухость кистей рук (сухость, дисгидротическая экзема, сухая экзема);
  • вирусные заболевания кожи (контагиозный моллюск, вирусные бородавки, грибковые поражения кожи, отрубевидный лишай, грибковые поражения гладкой кожи).

О лечении и диагностике вышеупомянутых проблем мы поговорим дальше.

Скорее всего, эстетически неприглядный вид иногда беспокоит больше родителей, чем самого пациента. Обращаясь за помощью, родители ожидают встретить всезнающего специалиста, который должен дать ответы на все интересующие их вопросы. Порою они быстро утрачивают интерес и испытывают недоверие даже к хорошим специалистам, если врачи не находят психологического контакта с их ребенком. С целью избежать этого, я пользуюсь некоторыми принципами в общении с такими пациентами.

  • В первую очередь, необходимо «подружиться» с ребенком — в этом случае родители начнут доверять вам.
  • Доверие вызывается нашим поведением: внимательностью к деталям, располагающим внешним видом, оптимистичностью, аккуратностью, ровным голосом.
  • Четкое изложение, анализ волнующей проблемы (диагноза) в мягкой и доброжелательной форме, что свидетельствует о вашей уверенности.
  • «Понижение родительской тревожности» путем приведения аналогий с понятными для них ситуациями, случаев из своей практики.
  • Вместе с проявленной мягкостью и понимающей позицией, необходимо достаточно твердо перечислить требования к диагностической программе, лечебному процессу — с целью предотвращения пренебрежения или несерьезного отношения к назначенному лечению. Таким образом, мы разделяем ответственность за результат с родителями.
  • Кроме лечения, обязательно необходимо дать рекомендации по профилактике и улучшению общего состояния организма.

Акне. Постакне

(фото 1, 2)

Вульгарные акне являются самым распространенным заболеванием сальных желез кожи. Клинически наблюдается в зонах высокой концентрации сальных желез: лицо, спина, кожа груди. Одинаково часто развитию болезни подвержены представители обоих полов.

Частые дерматокосметологические проблемы в детском возрасте

Манифестирует заболевание обычно с раннего подросткового возраста, примерно у 80% населения. Легкая степень акне может проходить самостоятельно в течение 4-5 лет при условии правильного ухода за кожей; другие клинические формы могут продолжаться даже до зрелого возраста.

В появлении акне играют роль следующие важные факторы:

  • повышение продукции кожного сала;
  • гиперкератинезациия протоков сальных желез;
  • присоединение инфекции;
  • развитие воспалительно-аллергической реакции впоследствии.

Повышенное выделение кожного сала у большинства пациентов наблюдается вследствие повышенной чувствительности даже на нормальный уровень гормонов (тестостерон свободный, тестостерон общий, дигидротестостерон, дигидроепиандростерон-сульфат, 17-оксипрогестерон, антимюллеров гормон), что влияет на интенсивность камедоногенеза; некоторые компоненты кожного сала также усугубляют этот процесс.

Многие источники говорят о том, что выполнять бактериологический посев не имеет смысл для диагностики инфекционного агента. Но очевидно, что устойчивые к лечению акне связаны с воспалением, и в таком случае необходимо провести бактериологический посев с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

В ходе консультации пациенту необходимо объяснить, что акне — это хроническое заболевание, возможны рецидивы. Также следует проинформировать о длительности терапии и ожидаемых результатах. Обычно через 1 месяц лечения результаты могут быть незначительными, через 2 месяца они составят до 30% излечения, а к шестому месяцу — от 30 до 80%. Получив результаты исследования, мы можем назначить системную и местную терапию (особенность заключается в том, что местная и системная терапия неразделимы и должны проводиться комплексно).

  1. Местная терапия может быть представлена широкой группой активных веществ, которые должны обладать подсушивающими, себорегулирующими, бактерицидными или статическими свойствами. Бензоил пероксид 2,5%, 10% в чистом виде в форме лосьона. Местные антибактериальные препараты: тетрациклин, эритромицин, клиндамицин 1-4% в форме лосьона, взбалтываемой смеси, геля. Хороший эффект оказывают топические ретиноиды в форме геля 0,01-0,05% и азалаиновая кислота. Очень актуально назначение взбалтываемых смесей, где мы имеем возможность комбинировать необходимые эффективные компоненты, опираясь на результаты бакпосева.

  2. Системная терапия. Антибактериальные препараты, которые наиболее часто назначаются: тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины с минимальным временем приема от 14 дней до 3 месяцев (в таких случаях назначаются «субантимикробные» дозы — 30-40 мг в сутки). Назначение изотретиноина оправдано при фульминантном и конглобатном акне, обычно начиная с дозировки 0,5 мг/ кг в течение 6 недель. Есть наблюдения, что при назначении 1,0 мг/кг в день кожа очищается к 16-й неделе, 13% излечиваются к 6-му месяцу, однако до 5% больных требуют более длительного лечения.

Постакне — патологическое состояние кожи, которое развивается вследствие развития поствоспалительных явлений на коже (дисхромии, рубцы). Назначая местную терапию, необходимо учитывать перспективу формирования постакне, таким образом, азалаиновая кислота является хорошей профилактикой нарушений пигментации кожных покровов, а правильное заживление воспалительных элементов минимизирует риск рубцовых изменений. Для коррекции постакне активно применяется комбинация микронидл-терапии в сочетании с кислотными пилингами, раздельно или совместно (салициловая кислота 15-45%, ТСА 10-75%) в осенне-зимний период с интервалом 10-14 дней.

Себорейный дерматит

(фото 3)

Себорейный дерматит характеризуется воспалением и десквамацией кожи в зонах, характерных для развития угревой болезни, поэтому часто такие заболевания протекают параллельно. Также при себорейном дерматите часто задействована кожа волосистой части головы и ушных раковин. Заболевание манифестирует в пубертате, но повышение уровня заболеваемости наблюдается в 40-летнем возрасте.

Достаточно много исследовательских работ подтверждают взаимосвязь в развитии патологии повышенного салоотделения и присоединения липофильного дрожжевого грибка Pityrosporumovale. Диагноз устанавливается по клинической картине, никаких дополнительных исследований проводить не нужно. При частых рецидивах можно рекомендовать исследовать гормональный профиль. Обязательно необходимо объяснить, что это хроническое рецидивирующее заболевание, чаще обостряется в осенне-весенний период, а также зимой при ношении головного убора.

Хороший результат приносит назначение 2% кетоканазола в виде шампуня, а также маска с 1-2% пастой, содержащей серу (1-2 раза в неделю на 30 минут). Для купирования обострения можно назначить топические стероидные препараты в форме лосьона, которые наносится на кожу головы после каждого мытья, от 3 недель до 3 месяцев.

Сухость кожи

(фото 4, 5)

Сухость кожи — это состояние кожных покровов, которое характеризуется недостатком натурального увлажняющего фактора, чувствительностью и склонностью к воспалению разного генеза, при этом пациентов беспокоят дискомфортные ощущения стянутости, шелушение кожи, изменение цвета и текстуры кожи над крупными суставами. Сухость может появляться вследствие развития атопии и выступает одним из ведущих симптомов (зуд, сухость и лихенификация кожи, хроническое течение, отягощенный анамнез) неправильного ухода за кожей (применение агрессивных моющих средств, скрабов, пилингов, отваров трав). В том и другом случае тактика рекомендаций одна — адекватное, систематическое применение эмолентов. Bioderma, La-Roche, A-Derma выпускают линейки, идеально подходящие для каждодневного применения. Следует обратить внимание на то, что иногда эмоленты комбинируются с мочевиной. В этом случае при нанесении на кожу они могут вызывать зуд и жжение, их применение необходимо прекратить.

Частые дерматокосметологические проблемы в детском возрасте

Контагиозный моллюск

Контагиозный моллюск — это заболевание кожи и слизистых, возникающее вследствие поражения поксивирусами (I, II, III типов). Инкубационный период может составлять от недели до полугода. Характерным является появление беловато-розовых папул с пупковидным втяжением в центре. Пик заболеваемости приходится на возраст от 10-12 лет, вспышки также наблюдаются у сексуально активной молодежи. Для постановки диагноза обычно достаточно клинического осмотра.

Наиболее эффективным методом лечения является механическое удаление с применением топической анестезии, криодеструкция, электрокоагуляция, после чего травмированные участки подлежат обработке спиртовым йодным раствором. Также успешно применяется ТСА 50%, что легче переносится детьми, не вызывая дополнительного стресса: раствор кислоты ватным тампоном локально наносится на очаги. Наблюдается химическая коагуляция тканей, при этом ребенок испытывает терпимое жжение. В течение 10 дней формируются корки. Иногда необходимо провести 2-3 процедуры.

Грибковые поражения гладкой кожи, или дерматофитии

(фото 6, 7)

Это инфекционное поражение кожи, возникающее вследствие заражения грибком (Microsporum canis, Tryhophyton rubrum, Tryhophyton mentagrophytes). Характерно очаги поражения имеют круглую форму с «ажурным» краем, формируется воспалительный валик, легкое шелушение. Для диагностики необходимо провести инструментальные исследования (лампа Вуда), а также взять соскоб для определения наличия грибковой инфекции.

В случае локализованного поражения достаточным будет назначение местной терапии: производных имидазола, аллиламинов, толнафтата, циклопироксиламина. При поражении больших площадей кожи, волосистой части головы необходимо принять решение о назначении системной терапии (гризеофульвин, флуконазол и др.). Продолжительность терапии — от 4 недель до нескольких месяцев. Для профилактики распространения инфекции на здоровые участки кожи необходимо назначить противогрибковый шампунь (кетоканазол, флуканазол, тербинафин), который необходимо применять для мытья волос и тела на весь период лечения.

Резюме

Хочу отметить, что крайне важно осознавать целесообразность сохранения врачебного подхода в косметологической практике. Акцентируя внимание на умении провести дифференциальную диагностику между эстетическими недостатками и серьезными дерматологическими проблемами, возможно добиться наиболее позитивного результата в работе. Ведь с каждым годом все больше пациентов обращается к дерматокосметологам за первичной помощью.

Литература

  1. Дерматовенерология. Национальное руководство / Под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова, О. Л. Иванова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1024 с. - Серия «Национальные руководства»

  2. Грэхем-Браун Р. и др. Практическая дерматология / Р. Грэхем-Браун, Д. Бурк, Т. Канлифф; пер. с англ. под ред. Н.М. Шаровой. - М.: МедПресс-информ, 2011. - 360 с.

  3. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний: пер. с англ. / Под ред. А. Д. Касамбаса, Т. М. Лотти. - М.: МедПресс-информ, 2014. - 736 с.

  4. Тарасенко Т. Н., Тарасенко Ю. Г. Основы практической микологии. - М.: ОАЗИС-Дизайн, 2008. - 120 с.

Направления:
Дерматология, Детская поликлиника
Отделения:
Педиатрическая служба, Центр пластической хирургии «Oberig Beauty»
Теги:
Универсальная клиника «Обериг»