3 October 2012
Наведені результати лікування 207 дітей з різними форма портальної гіпертензії(ПГ). Більшість дітей 162(78%) мали допечінкову форму ПГ. Встановлено ефективним та надійним методом профілактики кровотечі з варикозно розширенних вен стравоходу та шлунку (ВРВСШ) є портокавальні шунтуючі оперативні втручання. У дітей, що оперуються повторно зберігається можливість для накладання шунтуючого анастомозу з добрими віддаленими результатами.
Причиною ПГ в дитячому віці є аномалії розвитку або тромбоз ворітної вени, що призводять до кровотеч з варикозно розширенних вен стравоходу та шлунку у дітей.[1,2,3] Лікування та профілактика ускладнень ПГ в дитячому віці залишається складним та остаточно невирішеним питанням.[4] Запропоновані методи хірургічного та ендоскопічного гемостазу призводять до тимчасового покращання з подальшим ризиком виникнення рецидиву кровотечі.[5,6,7,8] Все більше уваги приділяється хірургічним методам - портокавального шунтування, як надійному методу попередження та зупинки кровотечі з варикозно розширенних вен стравоходу та шлунку у дітей.[9,10.11]
Мета – провести аналіз ефективності портокавального шунтування у дітей з допечінковою формою портальної гіпертензії.
Матеріали та методи З 1990 до 2009 року в НДСЛ «ОХМАТДИТ» знаходилось на лікуванні 207 дітей з ПГ, в віці від 6 місяців до 18 років. За статтю переважали хлопчики - 111, дівчат було 96. Допечінкова форма ПГ була виявлена у 162 (78%) дітей, внутрішньопечінкова ПГ – у 8 (4%), змішана форма ПГ – у 37 (18%) пацієнтів. Перші епізоди кровотечі в 148 (71,5%) випадках були в віці до 5 років.
Дистальний спленоренальний анастомоз (ДСРА) виконано у 36 хворих, у 2 дітей накладання ДСРА виконано з лівою наднирниковою веною, 14 ДСРА доповнено прошиванням стравохідно шлункового переходу (ПСШП).
У 10 дітей виконана спленектомія з накладанням проксимального спленоренального анастомозу (ПСРА) у 1 дитини доповнено ПСШП.
Спленосупраренальний анастомоз (СсРА) виконано у 24 хворих: у 17 дітей бік-в-бік, у 7 кінець наднирникової вени в бік селезінкової вени. ПСШП як доповнення к судинному анастомозу виконано у 4 дітей. Спленоренальний анастомоз (СРА) методом бік в бік виконано в 33 випадках. За ургентними показанями СсРА та СРА анастомози виконано у 12 дітей
Мезо-кавальні анастомози (МКА) виконані у 13 дітей, в 7 випадках виконано анастомоз бік-в-бік, Н-подібні - в 6 випадках. В 4 випадках МКА виконано за ургентними показаннями.
39 дітей мали рецидивуючі кровотечі з варикозно розширенних вен стравоходу та шлунку (ВРВСШ). Всі діти оперовані повторно. Загалом поведено 61 оперативне втручання. У 29 (74%) паціентів першою операцією було ПСШП. Рецидив кровотечі виник у всіх хворих в термін від 6 місяців до 3-4 років. У 23 (79%) хворого цієї групи виконані шунтуючи оперативні втручання: дистальний спленоренальний анастомоз (ДСРА)– 3, СРА бік-в-бік та СсРА кінець-в-бік – 12, МКА – 8. У 6 (21%) хворих за ургентними показаннями виконано ПСШП.
У 16 дітей виконано порто-системне шунтування на різних етапах лікування з діагностованою дисфункцією анастомозу: ДСРА – 8, СРА, СсРА – 6, МКА - 2. Ревізія ДСРА в комбінації з ПСШП виконано в 3 випадках. Пластика ДСРА з використанням судинного протезу та аутовени виконана в 2 випадках. В 3 (ДСРА) випадках виконали ПСШП в комбінації з спленектомією. Решунтування виконане у 6 паціентів: після СсРА виконано – МКА (1випадок), СРА та СсРА кінець в кінець по 1 випадку; мезентеріко ренального шунтування виконано 3 МКА з аутовенозною вставко (внутрішня яремна вена).
Інтроопераційно виконували мезентерікометрію в аркадній вені брижи тонкого кішківнику. Мзентрерікометрія виконувалась до та після накладання судинного анастомозу для визначення ефективності зниження портального тиску.
В після операційному періоді ефективність шунтування контролювалась за допомогою УЗД –ОЧП та ФЕГДС.
Результати їх обговорювання Лікувальна тактика у дітей з ПГ залишається складною та остаточно не вирішеною проблемою і залежить від наявності або відсутності кровотечі з ВРВ стравоходу та шлунку, форми ПГ та важкості гіперспленізму.
З 36 хворих котрим виконано ДСРА віддалені результати вивчені у 32 (91,4%) хворих. У всіх хворих після операції відмічено підвищення кількості лейкоцитів та тромбоцитів до нормальних та субнормальних показників. Відмічено зменшення напруги і довжини ВРВСШ, вени зменшились у 20 (55,5%) хворих до І-ІІст, зникли - у 3 (8,3%). У 9 (25%) хворих дітей діаметр ВРВ (ІІІст) суттєво не змінився. ДСРА візуалізувався у 32 хворих. У 16 (44,4%) дітей у котрих ВРВСШ в подальшому спостереженні відмічена динаміка збільшення ВРВСШ. Їм проведено курс склерозування ВРВ. Рецидив кровотечі виник у 7 (19,4%) хворих. Тромбоз шунта діагностовано у 5 хворих, у 2 зменшення діаметру анастомозу до 3-4мм з неадекватною функцією.Всі діти оперовані повторно.
У дітей котрим виконана спленектомія з ПСРА відмічено, що явища гіперспленізму зменшились протягом 3-7 днів після оперативного втручання з подальшою нормалізацією кількості лейкоцитів на 12-14 добу після операції. Відмічено, що всі хворі з спленєктомією з тяжкою тромбоцитопенією в подальшому на першому році після оперативного втручання мали досить значний тромбоцитоз (›500Х109/л). ВРВСШ зменшились до І-ІІст у всіх хворих цієї групи після оперативного лікування, при контрольному обстеженні через 12 місяців у 4 (66,6%) хворих ВРВСШ не визначено, у 2 хворих ВРВСШ було Іст. Рецидивів кровотеч не відмічалось. В групі хворих котрим виконано СРА, СсРА та МКА отримані результати подальшого спостереження до 5 років. Аналізуючи ендоскопічні зміни виявлено, що протягом перших 6 місяців після оперативного втручання ВРВСШ регресував до І-ІІст у 47 (78%) хворих, у 13 (12%) пацієнтів варикоз залишався ІІ-ІІІст без загрози кровотечі. При вивчені віддалених результатів варикоз відсутній у 38 (63%), у 14 (23%) виявлений варикоз вен стравоходу І ст. При аналізі динаміки розмірів селезінки виявлено різке зменшення її об’єму на 50% одразу після оперативного втручання протягом 2-3 днів. Явища гіперспленізму зменшились протягом 3-7 днів після оперативного втручання з послідуючою нормалізацією кількості лейкоцитів та тромбоцитів до нормальних та субнормальних показників на 12-14 добу після операції. Рецидив кровотечі діагностовано в 8 (15%) випадках в термін від 3-9 місяців.
В групі хворих, з попередньо проведенним ПСШП, в 79% випадків залишається можливість виконання портосистемного шунтування, як надійного метода профілактики кровотечі. В 5 випадках портоситемне шунтування (СРА, СсРА) виконано на висоті кровотечі без ПСПШ.
Висновки
Література
The author of the article
Pediatric surgeon, 24 years of medical experience, Candidate of Medical Sciences
