Грыжи живота

На нынешнем этапе развития хирургической науки, несмотря на то, что наличие грыжи живота является показанием к оперативному лечению, единой методики лечения не существует. Существует несколько равнозначных по эффективности методик операций, и хирург, как «портной» подбирает пациенту ту методику, которая наиболее подходит форме заболевания и состоянию тканей пациента. 

Наиболее часто встречаются грыжи паховой области (паховые и бедренные) и вентральные (пупочные, белой линии живота, послеоперационные). В настоящее время для пластики большинства грыж используют протезные материалы синтетического производства. Применение биологических материалов (твердая мозговая оболочка, дермальный лоскут, свиной коллаген) несмотря на многообещающие теоретические преимущества, показало худшие отдаленные результаты и, в настоящее время, не может считаться приемлемым для широкого применения. Из многообразия синтетических материалов в нашей стране наиболее часто применяют нерассасывающиеся сетки из полипропилена и вспененного политетрафторэтилена (еПТФЕ) и комбинированные (частично рассасывающиеся) сетки из полипропилена и монокрила или викрила. Преимуществом комбинированной сетки является то, что примерно 50% волокон, из которых она сплетена, рассасываются в течение нескольких месяцев и в организме остается меньшее количество чужеродного материала. Учитывая то, что сетку из пролена нельзя помещать в контакт с органами брюшной полости, были разработаны композитные сетки, состоящие из двух или более компонентов, одна сторона из которых выполнена из состава, который может быть помещен в живот.

При паховых грыжах в настоящее время используют две основные группы методик – открытые и лапароскопические операции. К открытым методикам относят операции без применения протезных материалов: операция по Бассини и по Шолдайсу, и операции с использованием различного рода протезных материалов: операция Лихтенштейна и другие, более редко используемые методики. Каждая операция имеет свои недостатки и преимущества, пациент перед вмешательством должен быть информирован об особенностях предстоящей пластики грыжи, а врач четко осознавать необходимость использования той или иной техники.

При паховых грыжах несомненное преимущество имеют лапароскопические технологии пластики. Они менее травматичны, операцию выполняют через три небольших прокола брюшной стенки, она сопровождается минимальным болевым синдромом, сроки возвращения пациента к нормальной жизни и работе небольшие. Несмотря на то, что после лапароскопической герниопластики мы рекомендуем воздержаться от полного рабочего графика в течении недели людям с офисным типом деятельности и в течении двух недель людям с физическим трудом, многие пациенты чувствуют себя настолько хорошо, что приступают к работе раньше рекомендованных сроков. Это несомненное преимущество для людей, занимающихся бизнесом, у которых каждый день на счету. Косметические результаты лапароскопических пластик при паховых грыжах также значительно лучше, чем при открытых методиках.

Но, самое главное, не уменьшение травмы и лучший косметический результат, а сама техника пластики, при которой закрываются все потенциальные места выхода грыж паховой области: прямой, косой и бедренной. Лапароскопические пластики более надежны, количество рецидивов при них минимально.

Лапароскопические вмешательства при паховых грыжах выполняют с помощью двух основных технологий: трансабдоминальная преперитонеальная пластика (ТАРР) и тотальная экстраперитонеальная пластика (ТЕР). Разница между ними и их особенности известны специалистам, пациент может обсудить с доктором предпочтительный для него вариант. Возникает вопрос: если лапароскопические операции при паховых грыжах имеют такое преимущество, почему их не выполняют повсеместно? Это связано с несколькими причинами: прежде всего стоимость таких операций выше, чем открытых, для них необходима специальная аппаратура и инструменты. Лапароскопические герниопластики выполняют только под наркозом, в то время как открытые операции можно выполнять и под местной анестезией. Эти операции относятся к лапароскопическим вмешательствам продвинутого уровня, для их выполнения требуется опыт в лапароскопии, высокая квалификация хирурга. Существуют также грыжи, которые лучше оперировать открыто, в связи с их анатомическими особенностями или особенностями общего состояния здоровья пациента. Кроме того любая операция, в том числе и лапароскопическая может сопровождаться осложнениями, такими как рецидив грыжи, болевой послеоперационный синдром, повреждения сосудов и структур семенного канатика. Несмотря на то, что риск этих осложнений минимален (меньше 1%, а тяжелых осложнений меньше чем 1 на 1000), все равно он существует.

Открытые операции при паховых грыжах выполняются много лет и методики их хорошо отработаны, малоэффективные методики в большинстве современных клиник ушли в прошлое. Стандартной открытой операцией при паховой грыжи в настоящее время является герниопластка с сетчатым трансплантатом по методике Лихтенштейна. В руках автора методики количество рецидивов составляло менее 1%, хотя среднее количество рецидивов по данным мировой статистики около 2,5%. Эта операция хорошо переносится, ее можно выполнить при любом типе и размере паховых грыж, а также при повторных операциях по поводу рецидивов. 

Несмотря на то, что большинство хирургов в мире сейчас выполняют пластику паховой грыжи с сеткой, тем не менее, остается место и для операций с использованием своих тканей. Наиболее распространенной и приемлемой методикой является пластика грыжи по Бассини в модификации Шолдайса. Эта методика, при соблюдении всех условий выполнения (а главное из них – это состояние тканей, которыми она выполняется – поперечной фасции) обеспечивает отличные результаты, рецидивы при ее выполнении менее 4%. Преимуществом данной методики является то, что в организме пациента не остается инородного пластического материала в непосредственном контакте с семенным канатиком. Эта методика предпочтительна для мужчин детородного возраста.

В каждом случае выбор вида герниопластики при паховой грыже осуществляют врач и больной, с учетом особенностей грыжи, наличия ее осложнений, особенностей общего состояния больного, социальных особенностей (род занятий, физические нагрузки) и предпочтений пациента. Не существует «единственно правильной» методики, в герниологии на современном этапе ее развития пациент и хирург должны обсудить преимущества и недостатки каждой из них и выбрать наиболее подходящую для него. 

Вентральные грыжи живота (пупочные, белой линии, спигеллиевой линии и послеоперационные) также возможно оперировать как открыто, так и лапароскопически. Однако, в отличие от паховых грыж, преимущества лапароскопической пластики здесь не так очевидны.

Большинство вентральных грыж оперируют с использованием пластических материалов. Согласно международным стандартам пластика вентральных грыж собственными тканями возможна только при размере грыжевых ворот до 3 см при наличии условий адекватной пластики. Как правило, это небольшие пупочные грыжи или грыжи белой линии живота.

Пластика вентральных грыж больших размеров собственными тканями, без использования пластических материалов, оставлена повсеместно в мире, так как сопровождается более чем 50% рецидивов. Методом выбора является одни из способов пластики с сетчатым трансплантатом. Лапароскопическая пластика показана при размере грыжевых ворот до 10 см, особенно ее преимущества заметны при одновременном наличии нескольких мелких грыж. При такой пластике операцию выполняют через 3 или 4 прокола в боковой области живота, специальную сетку (более дорогостоящую, чем при открытой пластике) закрепляют в животе, закрывая грыжевой дефект. Сетку фиксируют специальными швами и/или скобками (такерами). При лапароскопической пластике болевой синдром значительно меньше, чем при открытой, срок возвращения к повседневной деятельности также значительно меньше.

Открытая пластика заключается в устранении грыжи и укреплении брюшной стенки пластическим материалом. Здесь важен выбор оптимального способа размещения трансплантата, его вида и размера. 

Вопросы оптимального способа пластики для каждого конкретного больного обсуждаются до операции, и выбор метода хирург осуществляет с учетом особенностей грыжи, состояния пациента, сопутствующих заболеваний. При больших и гигантских грыжах может потребоваться специальная подготовка пациента к операции, которая может занять несколько недель. В Универсальной клинике «Оберіг» выполняются все современные виды пластик при вентральных грыжах: лапароскопическая интраперитонеальная пластика (IPOM), открытые пластики по методу Мейо, «саблей», «инлей», методики с сепарацией компонентов брюшной стенки.

Вы можете обратиться за консультацией к хирургу Николаю Андреевичу Менделю, к.м.н., доценту, члену Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, имеющему более чем 20 летный опыт хирургических операций при грыжах живота. Записаться на прием Вы можете по номеру телефона:

(044) 521 30 03