Алфавітний покажчик

А Б В Г Ґ Д Е Є Ж З И I Ї Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Ю Я

Вузловий зоб

Вузловий зоб – збірне клінічне поняття, що об'єднує різні за своїми морфологічними властивостями утворення в щитоподібній залозі (ЩЗ), які відрізняються від решти тканини ЩЗ.

Вузловий зоб – дуже поширене захворювання. Виявляють вузли в ЩЗ в 50-60% населення. У переважній більшості випадків вузловий зоб не має жодних симптомів і в більш ніж 90% випадків – це доброякісне захворювання.

Патологічне значення вузлового зоба зводиться до наступного:

  1. Відносно невеликий ризик того, що вузлове утворення є злоякісною пухлиною ЩЗ;
  2. Відносно невеликий ризик значного збільшення ЩЗ зі стисненням оточуючих органів і / або формуванням косметичного дефекту;
  3. Певного ризику розвитку підвищеної функції ЩЗ – тиреотоксикозу, як правило, в літньому віці.

Якщо у вас виявили вузловий зоб, то це ще не привід для паніки. Необхідно розібратися:

  • Доброякісний або злоякісний;
  • З'ясувати, чи є фактори ризику недоброякісності утворень;
  • Чи немає симптому стиснення органів шиї або косметичного дефекту;
  • Чи немає порушення функції ЩЗ.
Вузловий зоб
Вузловий зоб

Діагностика вузлового зоба

При пальпації (промацуванні за допомогою рук) вузловий зоб виявляють нечасто. Якщо вузол маленький, м'який, або ж у людини коротка шия або низько розташована ЩЗ, то лікар такий вузол в більшості випадків не пропальпує.

Найціннішу роль в обстеженні щитовидної залози грає УЗД. Сучасні УЗ-апарати дають можливість оцінити не тільки розміри, структуру як самої ЩЗ, так і вузлів, а й за допомогою додаткових опцій (кольорове картування (дослідження судинного малюнка), еластографія (визначення щільності / жорсткості вузла) допомагають відсортувати вузли, які підлягають проведенню тонкоголкової біопсії (ТАБ).

Зазвичай вузли до 1 см без УЗ-ознак злоякісності не мають великого клінічного значення.

Винятком є наявність ознак або факторів ризику, характерних для злоякісних вузлів:

  • Наявність збільшених регіонарних (шийних) лімфовузлів;
  • Опромінення голови і шиї в анамнезі;
  • Сімейний анамнез раку щитовидної залози;
  • Параліч голосової складки;
  • Вузлові утворення ЩЗ, випадково виявлені при позитронно-емісійній томографії (ПЕТ);
  • Пацієнти молодше 20 років і особи чоловічої статі;
  • Пацієнти, яким на момент аварії на ЧАЕС було 0-14 років.

При виявленні вузлового зоба обов'язкове визначення рівня тиреотропного гормону (ТТГ). Цей гормон виробляє ендокринна залоза - гіпофіз. За допомогою ТТГ контролюється вироблення гормонів ЩЗ. Це дуже чутливий маркер. Якщо рівень ТТГ підвищений, то ЩЗ недостатньо виробляє гормонів. У таких ситуаціях необхідно визначити рівень гормону, який виробляє сама ЩЗ - тироксину (Т4 вільного), антитіл до тіреопероксідазе (АТПО) і / або антитіл до тиреоглобуліну (АТТГ).

АТПО і АТТГ – це маркери одного з поширених захворювань ЩЗ, аутоімунного тиреоїдиту (АІТ). АІТ найчастіше призводить до порушення функції ЩЗ. Якщо ТТГ виявиться зниженим, то додатково знадобитися визначення Т4 вільного, Т3 вільного (трийодтироніну), АТПО і антитіл до рецепторів ТТГ (АТрТТГ). При виявленні зниженого ТТГ, який свідчить про підвищену функції ЩЗ, як правило, потрібне проведення тіреосцинтіграфіі.

Тіреосцинтиграфія – це дослідження ЩЗ з радіоактивним технецієм або йодом. ЩЗ захоплює технецій, але не включає його в синтез гормонів. Ті ділянки ЩЗ, які активно функціонують (вузли або вся ЩЗ) будуть активно захоплювати технецій і, відповідно, більш активно випромінювати радіацію. Це випромінювання фіксується на чутливій плівці. Порівнявши з УЗ локалізацією вузлів, можна зробити висновок про причини тиреотоксикозу.

Тіреосцинтиграфія
Тіреосцинтиграфія

«Гарячі» вузли (активно накопичують технецій) по результатах тіреосцинтіографіі мають вкрай низький ризик злоякісності і не підлягають проведенню ТАБ. При наявності тиреотоксикозу внаслідок вузлового токсичного зобу, як правило, потрібно призначення тиреостатиків – препаратів для пригнічення функції ЩЗ. У певних ситуаціях такий зоб підлягає надалі хірургічному лікуванню, так як вкрай низький відсоток виліковування таблетками.

З інших лабораторних обстежень лікар може порекомендувати здати аналіз крові на кальцитонін – онкомаркер медулярного раку щитовидної залози. Тиреоглобулін (ТГ) і АТТГ є онкомаркерами тільки в разі, коли видалили всю ЩЗ з приводу високодиференційованих видів раку: папілярного і фолікулярного. ТГ синтезують як нормальні клітини ЩЗ, так і фолікулярної / папілярної карциноми. Підвищення ТГ зустрічається при цілому ряді доброякісних захворювань ЩЗ.

Так само лікар може направити на аналіз крові на кальцій іонізований. Дослідження цього показника допомагає виключити захворювання поруч розташованих зі ЩЗ паращитовидних залоз.

Тонкоголкова біопсія

Якщо виявлений вузол / вузли більше 1 см, має певні підозрілі УЗ-ознаки злоякісності, і / або ж швидке зростання в динаміці спостереження, то такі вузли підлягають ТАБ.

ТАБ ЩЗ є основним методом диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних уражень ЩЗ. За даними численних досліджень чутливість і специфічність ТАБ у виявленні раку ЩЗ досягає 98-100%. Обов'язково проводиться під ультразвуковим контролем кваліфікованим лікарем.

ТАБ під контролем УЗД
ТАБ під контролем УЗД

Показання для проведення ТАБ:

  • Вузлові утворення ЩЗ дорівнюють або перевищують 1 см в діаметрі (в деяких випадках – більше 1,5 см);
  • Вузлові утворення менше 1 см, якщо є УЗ підозрілі ознаки, або у пацієнта є фактори ризику недоброякісності вузла.

Збільшення розмірів доброякісного вузлового утворення саме по собі в більшості випадків не є показанням для повторної ТАБ. Але може знадобитися в разі зміни УЗ картини вузла в динаміці. При отриманні доброякісного цитологічного висновку з вузла з явними підозрілими ультразвуковими ознаками ТАБ необхідно повторити найближчим часом.

Кісти (вузли, повністю заповнені рідиною) незалежно від розмірів не вимагають проведення ТАБ. ТАБ може бути виконана з лікувальною метою видалення рідини і введення чистого спирту (склеротерапії) для ліквідації косметичного дефекту або синдрому стиснення навколишніх органів.

ТАБ – це безпечне та інформативне дослідження, яке не призводить до злоякісності вузла. На сьогоднішній день – це єдиний безопераційний метод, що дозволяє розібратися в морфологічних властивостях вузла. Звичайно, ТАБ неприємне дослідження, оскільки пацієнту проводиться прокол шиї за допомогою шприца з голкою. Після проколу якийсь час може турбувати локальна болючість.

Іноді результати ТАБ можуть виявитися неінформативними, тобто набрано недостатньо клітинного матеріалу, щоб зробити висновок про характер вузла. На жаль, це трапляється навіть у дуже досвідчених лікарів, які проводять ТАБ. Причини бувають різні: надто багато рідини в вузлі, дуже маленький вузол, особливості розташування вузла і будови шиї у пацієнта і т.д. У таких ситуаціях потрібно повторне проведення ТАБ.

Після ТАБ клітинний матеріал переноситься на предметне скло, забарвлюється спеціальними барвниками і оцінюється лікарем-цитологом. Лікар може видати кілька варіантів висновків з цитологічним діагнозом, які допомагають клініцисту поставити клінічний діагноз і визначити оптимальну лікувальну тактику щодо кожного конкретного хворого.

На сьогоднішній день використовується шість стандартних категорій висновків відповідно до сучасної міжнародної цитологічної класифікації (Bethesda Thyroid Classification, 2009):

  • I категорія – неінформативна пункція (вже згадували). Потрібна ТАБ через деякий час;
  • II категорія – доброякісна пухлина (це колоїдні та аденоматозні вузли, АІТ, підгострий тиреоїдит). Підлягає спостереженню;
  • III категорія – атипія невизначеного значення (складна для інтерпретації пункція з підозрою на пухлинне ураження). Потрібна ТАБ і в деяких ситуаціях – операція;
  • IV категорія – фолікулярна неоплазія. Так само досить неоднозначний висновок: неможливо відрізнити доброякісні аденоми і рак. У багатьох випадках потрібне хірургічне лікування.
  • Можлива повторна ТАБ;
  • V категорія – підозра на злоякісну пухлину (підозра на папілярний рак, медулярний рак, метастатичну карциному, лімфому). Підлягає хірургічному лікуванню;
  • VI категорія – злоякісна пухлина (папілярний рак, низькодиференційований рак, медулярний рак, анапластичний рак). Підлягає також хірургічному лікуванню.

Лікування вузлового зоба

У деяких ситуаціях пацієнтові з доброякісним вузловим зобом може знадобитися хірургічне лікування:

  • Вузловий зоб великих розмірів, що стискає сусідні органи і / або викликає косметичний дефект.
  • Вузловий токсичний зоб, тобто з підвищеною функцією ЩЗ.

В Україні все ширше стала застосовуватися терапія радіоактивним йодом. Терапія радіоактивним йодом є альтернативним методом при наявності показань до оперативного лікування при доброякісних утвореннях ЩЗ, верифікованих за даними ТАБ, при високому операційному ризику. При вузловому токсичному зобі терапія радіоактивним йодом є методом вибору.

Лікування високими дозами тиреоїдних гормонів (L-тироксином, Еутіроксом) при вузловому зобі не показане, тому що неефективне і пов'язане з високим ризиком побічних ефектів. Застосовується тільки в деяких випадках, наприклад, якщо паралельно збільшена і сама ЩЗ.

Відповідно до сучасних рекомендацій в йододефіцитних регіонах (практично всі регіони України в тій чи іншій мірі дефіцитні по йоду) при наявності дрібних вузлових утворень до 1 см показано застосування препаратів калію йодиду.

Різні види малоінвазивного лікування (черезшкірна склеротерапія етанолом, лазерна деструкція і ін.) є предметом подальшого вивчення. В окремих випадках можуть розглядатися як альтернатива хірургічному лікуванню виключно при доброякісних утвореннях ЩЗ за даними ТАБ.

Пацієнти з доброякісними утвореннями за результатами ТАБ підлягають спостереженню. Динамічне спостереження полягає в періодичному 1 раз в 6-12-24 міс. УЗД щитовидної залози та визначенні рівня ТТГ.

Пацієнти з утвореннями ЩЗ менше 1 см так само підлягають динамічному спостереженню з періодичним УЗД ЩЗ 1 раз в 6 -12 місяців. При збільшенні утворення більш 1 см або появі підозрілих ознак, показана ТАБ.

Таким чином, на сьогоднішній день, вченими розроблені чіткі алгоритми дій при виявленні вузлового зоба в першу чергу спрямовані на виключення злоякісності вузла. Тісна співпраця лікаря-ендокринолога і пацієнта допомагає вирішувати складні завдання з таким непростим захворюванням, як вузловий зоб.

Автор статті: Таран Лілія Федорівна, лікар-ендокринолог

Запишіться на консультацію за телефоном 044 521 03 03 або 063 521 03 03!

Направлення:
Інтервенційна радіологія (біопсія під контролем УЗД і КТ), Ендокринологія
Відділення:
Теги:
Таран Лілія Федорівна, Універсальна клініка «Оберіг»