Упс!
Сторінка не підтримує цей браузер. Відкрийте її в сучасному браузері, наприклад , чи .
Лапароскопічна холецистектомія стала «золотим стандартом» у лікуванні пацієнтів з калькульозним холециститом. Однак у нашій країні, як і раніше, переважно виконують відкриті оперативні втручання. Пацієнти, які приходять від хірургів, що не володіють цим методом оперативного лікування, розповідають про аргументи, які їм приводять проти лапароскопічної холецистектомії на користь відкритого оперативного втручання. Іноді ці аргументи смішні, іноді обґрунтовані. Ми спробуємо проаналізувати ці зауваження.
Чистої води маніпуляція, де відбувається підміна предмета обговорення. По-перше, погано або «ненормально» можна прооперувати за будь-якою технологією холецистектомії. Так само, як і добре. По-друге, у будь-якому разі оперує не апарат, а людина. Просто використовуються різні типи інструментів: у випадку відкритої холецистектомії — традиційні затискачі, ножиці, пінцети, а при лапароскопічній — ті ж ножиці й затискачі, але у виконанні для ендоскопічних операцій. Навіть у роботизованій хірургії, якої поки що в нашій країні немає, робот лише передає на інструменти рухи рук хірурга.
Ще одна помилка. Особливістю лапароскопічної холецистектомії є те, що хірург дивиться не безпосередньо в операційну рану, а на екран монітора, тобто замість тривимірного зображення одержує двовимірне. Однак це зображення значно більше за розміром, ніж те, яке бачить хірург очима (сучасна лапароскопічна апаратура дає збільшення до 40 разів, тобто операція виконується майже як під мікроскопом), використовувана 30-градусна оптика дозволяє подивитися на об’єкт операції під різними кутами (з різних сторін), що переважно дає набагато більшу можливість огляду, ніж при операціях з невеликих доступів. Якість зображення навіть відеокамер попереднього покоління висока, відповідає DVD якості побутових приладів, а із впровадженням HDTV-технології зробила новий крок уперед.
При неускладнених холецистектоміях необхідності «мацати ручками» немає, хірургічна техніка передбачає аподактильне (контакт із зоною операції тільки через інструменти) оперування, тобто таке ж, як і при лапароскопії. Якість лапароскопічних інструментів ні в чому не поступається якості звичайних, а з огляду на зношений парк інструментів більшості лікувальних установ, що залишився ще з часів СРСР, перевершує його в багатьох випадках. Надійність лапароскопічних кліпс (спеціальних скобок, якими затискають судини і протоки міхура) абсолютно не поступається звичайному вузлу ниткою. Кліпси виготовлені з біологічно інертних матеріалів, що пройшли спеціальну сертифікацію, тоді як у багатьох лікувальних установах дотепер використовуються капрон або шовк, що давно стали анахронізмом в усьому світі. В будь-якому разі, якість операції залежить не лише від інструментарію, але й від досвіду, вміння і кваліфікації хірурга, тому надійне і ненадійне лігування і клипіювання можливе при всіх технологіях холецистектомії.
Цей аргумент зустрічається реально і в більшості хірургів викликає реакцію від посмішки до гомеричного реготу. 3–4 невеликих 0,5–1 см рубчики від введення лапароскопічних інструментів, зашиті просто акуратно чи косметично, в будь-якому разі будуть помітні значно менше, ніж косметичний шов, навіть після міні-доступу, 5–6 см, не кажучи вже про рубець після серединної лапаротомії. Як мовиться, «без коментарів».
Ожиріння будь-якого ступеня не є протипоказанням для лапароскопічної холецистектомії. Більше того, велику кількість операцій з приводу крайніх ступенів ожиріння виконують саме лапароскопічним шляхом. Лапароскопія у таких хворих має ряд безумовних переваг: вона значно менш травматична, післяопераційний період проходить набагато легше, кількість ускладнень (нагноєнь ран, пневмоній, гриж у віддаленому періоді) на порядок нижча, ніж у хворих, оперованих традиційним способом. Інша справа, що ожиріння часто супроводжується рядом захворювань дихальної і серцево-судинної системи, які можуть бути протипоказанням для лапароскопічної холецистектомії. Однак у цьому випадку питання вирішують спільно хірург і анестезіолог. Відкриті операції в таких випадках не менш ризиковані, ніж лапароскопічні.
Як правило, при проханні назвати, після кого і що конкретно «переробляємо», розмова переходить у площину загальнотеоретичних викладів. Кількість ускладнень після лапароскопічної холецистектомії значно менша, ніж після відкритої. Крім одного винятку — таке важке ускладнення, як ушкодження жовчних проток, зустрічається при лапароскопії майже в 3 рази частіше (приблизно 1 на 1500 відкритих холецистектомій і 1 на 500–700 лапароскопічних). Однак з розвитком досвіду лапароскопічних операцій спостерігається чітка тенденція до вирівнювання частоти ушкоджень жовчних проток при відкритій і лапароскопічної технології.
Дійсно, існує ряд захворювань, переважно у стадії декомпенсації або субкомпенсації, при яких виконання лапароскопічної операції протипоказане. У кожному конкретному випадку питання вибору технології операції повинні вирішувати хірург разом з анестезіологом, можливо, буде потрібна спеціальна передопераційна підготовка.
Повторні операції на черевній порожнині завжди складніші, аніж первинні. Справді, складність і небезпека лапароскопічної операції вища, ніж відкритої після перенесених операцій на верхній частині черевної порожнини (після операцій на шлунку, печінці, правій половині товстої кишки, підшлункової залози, після перитоніту, кишкової непрохідності, травм). Однак виконання лапароскопічної холецистектомії в пацієнтів, оперованих на нижній частині черевної порожнини, як правило, труднощів не викликає. Питання вибору технології холецистектомії повинно вирішуватись індивідуально.
На зорі розвитку лапароскопічної хірургії гострий холецистит справді вважався протипоказанням для використання цієї технології. У наш час це твердження переглянуте. Природно, операції при гострому холециститі вимагають від хірурга більшого досвіду виконаних лапароскопічних втручань, ніж при хронічному процесі. Однак чим досвідченіший хірург, тим складніші випадки він спроможний прооперувати. Крім того, існує поняття конверсії, коли при виникненні труднощів під час лапароскопічної операції можливий перехід на відкриту технологію. Частота конверсій, за даними світової літератури, становить від 1 до 5% і є показником зрілості, досвіду і відповідальності хірурга, котрий у складній ситуації здатен прийняти оптимальне для пацієнта рішення. Сьогодні протипоказаннями для використання лапароскопічної технології при гострому холециститі є наявність перитоніту і тривалість захворювання понад 72 години (останній термін відносний, залежить від форми і ступеня розвитку патологічного процесу, у деяких пацієнтів можливе виконання лапароскопічної холецистектомії і через 5–7 діб, а в інших показана лапаротомія у першу добу). Тому можливість бути прооперованим лапароскопічно залежить від самих пацієнтів — чим швидше вони звернуться до хірурга після початку приступу болю, тим легшим і безпечнішим буде оперативне втручання.
В наші дні у країнах — лідерах лапароскопічних технологій відкриті операції при холедохолітіазі проводяться тільки в особливо складних випадках, коли виконання малоінвазивних втручань неможливе. Існує дві найпоширеніші малоінвазивні технології: лапароскопічна ревізія загальної жовчної протоки з видаленням конкрементів лапароскопічно та ендоскопічна папілосфінктеротомія з видаленням каменів через зонд, введений через рот у дванадцятипалу кишку. Ці високотехнологічні методики, доступні, на жаль, не у всіх лікувальних установах, потребують відповідного дорогого інструментарію. Однак це не означає, що вони не виконуються в нашій країні взагалі. Тому рішення повинно прийматись у кожному випадку індивідуально, з огляду на особливості захворювання кожного конкретного пацієнта.
Таким чином, більшість міфів про лапароскопічну холецистектомію не мають під собою реального ґрунту й обумовлені небажанням хірургів, котрі не володіють цим методом, упускати клієнтів. У той же час, як і при будь-якій методиці операції, лапароскопічна холецистектомія має свої протипоказання, особливості й обмеження. Залишається сподіватися, що пацієнти прийматимуть усвідомлене рішення на основі адекватної інформованої згоди.
У клініці «Оберіг» створені унікальні технічні умови для виконання лапароскопічних оперативних втручань будь-якої складності, які, у поєднанні з досвідом кваліфікованих хірургів, дозволяють досягти найкращих результатів для пацієнта. Єдина в Україні «інтелектуальна» операційна OR1 від світового лідера у виробництві лапароскопічної та ендоскопічної техніки — фірми KARL STORZ, забезпечує виконання всього спектру оперативних втручань у черевній порожнині малоінвазивним і малотравматичним шляхом (лапароскопічні холецистектомія і апендектомія, резекція кишечника, геміколектомія, герніопластика та багато інших). Телефонуйте:
(044) 521 30 03
