Violation of motor-evacuatory function of the stomach in the pathogenesis of gastric erosions in diseases of the biliary tract

Хронічні ерозії шлунка залишаються однією з найбільш розповсюджених та найменш вивчених захворювань органів гастродуоденальної зони. Частота ерозивних уражень шлунка, за даними ендоскопічного дослідження, складає від 10 до 25% [1, 5, 6, 13].

Серед факторів, які мають значення у розвитку ерозій, розглядаються Helicobacter pylori (НР), мікроциркуляторні порушення у слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалій кишці, порушення моторно-евакуаторної функції шлунка та дуодено-гастральний рефлюкс, соляна кислота, зниження цитопротективних властивостей слизового гелю, порушення системи імунітету, виділення деякіх гормонів внутрішньої секреції. Багато дослідників приводять дані про порушення моторної функції шлунка та підвищення внутрішньопорожнінного тиску, що викликає спочатку функциональне, а потім органічне ураження органа з формуванням клінічної картини захворювання [2, 5, 6, 13, 16].

Я.М. Вахрушев, E.В. Никишина в своєму дослідженні довели, що у хворих з ерозивним ураженням гастродуоденальної зони відмічаються значні зміни з боку рухомої функції шлунка та дванадцятипалої кишки [2]. Так, дані електрогастродуоденографії в поівнянні з контролем свідчать про збільшення довжини хвилі та амплітуди та зниження частоти скорочень шлунка та дванадцятипалої кишки. При цьому, як при ерозивному гастриті, так і при ерозивному дуоденіті більш значні зміни даної функції відбуваються з боку шлунка. Електрогастродуоденографічні дані збігаються з показниками порожнинної манометрії. Як при ураженні шлунка, так і при ураженні дванадцятипалої кишки у хворих виявлена порожнинна гіпертензія, яка відповідає стадії компенсації та субкомпенсації дуоденостаза. Однак, найбільш значна гіпертензія встановлена при ураженні шлунка – інтрадуоденальний тиск перевищував показники здорових особ на 66,1%, інтрагастральний - на 98,0%. Ерозивний дуоденіт супруводжувався підвищенням інтрагастрального тиску на 45,9%, інтрадуоденального - на 74,6%. Замикательна функція воротаря оцінювалася за коефициєнтом відношення інтрагастрального тиску до інтрадуоденального. Проведені дослідження показали, що функція воротаря у хворих значно знижена. Порожнинна гіпертензія та недостатність функції воротаря створюють умови для виникнення дуоденогастрального рефлюкса, який призводить до потраплення в порожнину шлунка жовчних кислот. Більшість дослідників у формуванні гострих та хронічних ерозій велике значення надають дуоденогастральному рефлюксу (ДГР), який виявляється при ерозіях шлунка, за даними різних авторів, у 22,7-85% випадків [2, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 15]. Експериментально доведено, що компоненти дуоденального вмісту, насамперед солі декон’югованих жовчних кислот та лізолецитин, у високих концентраціях здійснюють ушкоджуючу дію на СО шлунку.

Мета дослідження. Виявити особливості моторно-евакуаторної функції шлунка у пацієнтів з ерозіями шлунка при захворюваннях жовчовивідних шляхів порівняно з пацієнтами з ерозіями шлунка при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки та хронічним гастритом.

Матеріал та методи дослідження. Нами проведений аналіз моторної функції шлунка та дванадцятипалої кишки у пацієнтів з ерозіями шлунка при захворюваннях жовчовивідних шляхів, які склали 1 (основну) групу (165 пацієнта). Пацієнти з ерозіями шлунка при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки (ВХДПК) (65 пацієнтів) та з ерозіями шлунка при хронічному гастриті (ХГ) (62 пацієнта) склали 2 та 3 контрольні групи відповідно. Пацієнти всіх трьох груп були статистично однорідно за віком, статтю, тривалістю захворювання, кількістю та розмірами ерозивних дефектів.

Моторну-евакуаторну функцію вивчали за допомогою гастросцінтіграфії. Згідно корисної моделі гастросцинтіграфія проводилась на сцинтиляційній гамма-камері ОФЕКТ-1 з ЕОМ. Середня активність РФП (99mTc-пертехнетат фірми «Polatom») - 1МБк/кг ваги тіла пацієнта [7]. Променеве навантаження в середньому не перевищувало 1 мЗв. В якості рідкого субстрату для прийому РФП використовувалась ряжанка об¢ємом 150 мл. Відразу після перорального прийому РФП натщесерце (12-годинного голодування) починали зовнішньо реєструвати послідовні зміни швидкості рахунку імпульсів протягом 30 хвилин над ділянкою стравоходу, шлунка та кишківника. Оптимальним було положення пацієнта сидячи з нахилом в 40-45о від вертикалі, що дозволяло довго зберігати нерухомість. В випадках значного зросту досліджуваного, гастросцинтиграфію проводили в положенні його стоячи. Детектор гамма-камери розташовувався паралельно передній поверхні тіла.

Розчин РФП пацієнт приймав в два етапи:

1. На першому етапі запис інформації на комп¢ютер гама-камери починалась відразу після першого великого ковтка РФП. Проходження болюсу реєструвалося протягом 20 секунд з експозицією 1 кадр/с.
2. На другому етапі пацієнт допивав залишок розчину з РФП і запис інформації продовжували протягом півгодини з експозицією 1 кадр/хв. З метою виявлення дуоденогастрального рефлюксу за 3-4 хв до закінчення дослідження на ділянку епігастрії проводили тиск. Для пацієнтів з уповільненням евакуації після динамічного дослідження через 60 хв проводили статичне з метою виявлення ступеня спорожнення шлунка та візуалізації верхніх відділів кишківника. Результати ЕВМ-гастросцинтіграфії оцінювали якісно та кількісно. Отримав серію зображень на екрані ЕВМ, проводили їх якісний аналіз. Оцінювались розташування, проходимість, контури, моторика стравоходу, наявність гастродуоденального рефлюксу. Звертали увагу на звуження та відхилення, затримку РФП в будь-якій його частині протягом 20 сек (в нормі зображення стравоходу рівне, чітке, простежується на всьому його протязі). Таким же чином оцінювались форма, контури і тонус шлунка, його моторно-евакуаторна функція, наявність дуодено-гастрального рефлюксу. В нормі на перших хвилинах дослідження зображення шлунка має форму перевернутої реторти. Потім до 7-й хв візуалізується вся порожнина. При нормальному стані моторно-евакуаторної функції шлунка протягом 20-30 хв. досідження в положенні сидячи РФП заповнював петлю 12-палої кишки і частково переходив в тонку кишку. В подальшому приступали до кількісного аналізу даних гастросцинтиграфії. Вибравши відповідні зони інтересу: стравохід (якщо необхідно - верхню, середню та нижню треті), шлунок (якщо необхідно - кардіальну частину, тіло та привратникову частину) і кишечник, отримували криві динамічного розподілення РФП між ними.

Програмна обробка результатів дозволила визначити наступні параметри:

1. Езофагеальний транзитний час (ЕТЧ, с) або час очищення стравоходу (від моменту появи міченої рідини в стравоході до її поступлення в шлунок). В нормі 7,5±0,4 (6,5–11,0) с. Якщо час проходження РФП більше 15-20 с – затримка РФП в стравоході, менш 7с – прискорений пасаж РФП.
2. Швидкість проходження РФП по стравоходу (с). В нормі 10-15с. Якщо час проходження РФП перевищує 15-20 с – затримка РФП в стравоході, менше 10с – прискорений пасаж РФП.
3. Час візуалізації всієї порожнини шлунка (хв). В нормі на 5-6-й хвилині. Якщо вся порожнина не візуалізується до 15хв – непряма ознака гіпертонусу (або спазму, локального звуження) шлунка, візуалізація до 5-6хв – гіпотонус.
4. Час початку евакуації РФП. В нормі перший викид спостерігається на 3-5-й хв. Якщо час більше 7 хв – уповільнення евакуації, менше 3 хв – прискорення евакуації РФП.
5. Період напіввиведення (Т1/2) РФП з шлунка. В нормі Т1/2 дорівнює 20-25 хв.
6. Відсоток виведення РФП з шлунка за 30 хвилин дослідження. В нормі 70-75%. Якщо параметр дорівнює 50-70% - помірне уповільнення евакуаторної здатності, 50-35% - уповільнення евакуації, менше 35% - значне уповільнення евакуації. При значеннях більше 75% - прискорена евакуація.
7. Час появи дуоденогастрального та гастроезофагеального рефлюксів (оцінювалось по езофаго- та гастрограммам: наявність направлених один до одного горбів).
8. Оцінювали також сцинтифотографічне зображення шлунка з визначенням його форми, наявність локального звуження, яке зберігається протягом всього дослідження, контурів та розмірів шлунка. У дорослих вертикальний розмір шлунка дорівнює 14-16см.

Після динамічного дослідження через 60 хв проводили статичне дослідження для визначення ступеня спорожнення шлунка і візуалізації верхніх відділів кішківника. Радіологічні дослідження виконувалися на кафедрі радіології Національного медичного університету під керівництвом доцента Міронової О.В.

Результати та їх обговорення. Дані, отримані при аналізі пацієнтів 1 групи, порівнювалися з результатами гастросцінтіграфії, проведеної у пацієнтів 2 та 3 групи. Отримані дані наведені в таблиці 1.

Визначення показників моторно-евакуаторної функції шлунка за даними сцінтіграфії стравоходу, шлунка у досліджуваних групах (n,%)

За показниками кліренсу стравоходу не виявлено статистично достовірної різниці у досліджуваних групах. При аналізі показників, які характеризують моторну-евакуаторну функцію шлунка виявлені достовірні відмінності практично по всім показникам. У пацієнтів 1 групи достовірно частіше реєструвалися показники, які свідчили про уповільнення евакуації із шлунка. Так, у значної більшості пацієнтів 1 групи, на відміну від пацієнтів 2 та 3 групи, час початку евакуації із шлунка склав більше 7 хвилин (64,4% пацієнтів 1 групи). У достовірно більшої кількості пацієнтів 1 групи (65,9%) період напіввиведення (Т1/2) РФП із шлунка склав більше 20-25 хвилин. У достовірно більшої кількості цих пацієнтів спостерігався відсоток виведення РФП із шлунка, який характеризував різні ступені уповільнення евакуації із шлунка. Так, у 30,4% пацієнтів 1 групи спостерігалося помірне уповільнення евакуації із шлунка (відсоток виведення РФП із шлунка 50-70%), у 23,7% уповільнення евакуації (відсоток виведення РФП із шлунка 50-35%), у 11,9% - значне уповільнення евакуації (відсоток виведення РФП із шлунка менше 35%). Достовірні відмінності спостерігалися також в наступних показниках: час візуалізації всієй порожнини шлунка: у достовірно більшої кількості пацієнтів 2 групи, порівняно з 1, цей показник визначався менше 15 хвилин (27,7% пацієнтів 2 групи, р1-2<0,0001), що свідчило про гіпертонус шлунка у пацієнтів з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки; час початку евакуації РФП: у достовірно більшої кількості пацієнтів 2 та 3 групи порівняно з 1, цей показник склав менше 3 хвилин (40,0% пацієнтів 2 групи,16,1% 3 групи, р1-2<0,0001, р1-3=0,0008), що свідчило про прискорення евакуації із шлунка у хворих з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки та хронічним гастритом; період напіввиведення (Т1/2) РФП: у достовірно більшої кількості хворих 2 та 3 груп порівняно з 1 цей показний склав менше 20-25 хвилин (32,3% пацієнтів 2 групи,12,9% 3 групи, р1-2<0,0001, р1-3=0,03), що також свідчило про прискорення евакуаторної здатності шлунка; відсоток виведення РФП із шлунка за 30 хвилин: у достовірно більшої кількості пацієнтів 2 та 3 груп порівняно з 1 цей показник склав більше 75% (32,3% пацієнтів 2 групи,12,9% 3 групи, р1-2<0,0001, р1-3=0,03), що також свідчило про прискорення евакуації.

Подібні зміни уповільнення евакуаторної здатності шлунка при захворюваннях жовчовивідних шляхів спостерігали деякі інши дослідники. Г.Ф.Коротько, Е.Г.Пильова (2003) довели, що у хворих на ЖКХ період напіввиведення пробних сніданків із шлунка був в різної мірі триваліше, ніж у здорових – для вуглеводного до 215%, білкового до 167% та жирового до 124% [3]. І.Д.Лоранська, В.В.Вішневська (2005) спостерігали порушення моторної функції шлунка та дванадцятипалої кишки у всіх групах хворих з захворюваннями жовчовивідних шляхів. Ними виявлені наступні типи порушень моторної функції шлунка та дванадцятипалої кишки: 1 тип – прискорена евакуація із шлунка при нормальній евакуації дванадцятипалої кишки – 5,9%, 2 тип – уповільнена евакуація із шлунка при нормальній евакуації дванадцятипалої кишки – 14,9%, 3 тип – прискорена із шлунка при уповільненні дуоденального транзиту – 31,3%, 4 тип – сполучене уповільнення евакуації із шлунка та дванадцятипалої кишки – 29,9%, 5 тип – уповільнення дуоденального транзиту при нормальній моторній функції шлунка – 7,5% [4]. У пацієнтів з хронічним холециститом 3 та 4 типи, за даними Лоранської І.Д.та співав., спостерігалися в 34,8% випадків, у пацієнтів з дисфункцією жовчного міхура (ДЖМ) ці порушення зустрічалися в 30,3% та 27,3% відповідно та у хворих після холецистектомії з однаковою частотою – 27,3%. Другий тип порушень (уповільнення евакуації із шлунка) частіше зустрічався у хворих з ДЖМ (18,2%) та після холецистектомії (18,1%) [4].

Дуодено-гастральний рефлюкс виявляється як область підвищеного накопичення РФП в проекції шлунка. Найбільш виразно він визначається при наявності вираженого рефлюкса та появи РФП в проекції мечевидного відростку. В таблиці 2 наведені дані про частоту гастро-езофагеального (ГЕР) та дуодено-гастрального рефлюксів (ДГР), виявляними за допомогою гастросцінтіграфії.

ГЕР та ДГР за даними сцінтіграфії у досліджуваних групах (n,%)

За даними сцінтіграфії не отримано достовірної відмінності в частоті ГЕР серед обстежених груп пацієнтів. А ДГР достовірно частіше спостерігався у пацієнтів 1 групи – з ерозіями шлунка при захворюваннях жовчовивідних шляхів. Так ДГР реєструвався у 116 (85,9%) пацієнтів з ерозіями шлунка при захворюваннях жовчовивідних шляхів, та тільки у 19 (29,2%) з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки та у 10 (16,1%) пацієнтів з хронічним гастритом. Різниця між частотою ДГР в 1 основній групі та 2 та 3 контрольних групах була високодостовірною (р1-2<0,0001; р1-3<0,0001).

ДГР, який часто зустрічається при ерозіях шлунка з захворюваннями жовчовивідних шляхів, може виступати патогенетичним фактором у розвитку ерозій шлунка. Жовч та дуоденальний вміст, які є частиною рефлюктату, контактуючи зі слизовими оболонками шлунка та стравоходу, викликають додаткові порушення (запальні, деструктивні та диспластичні) в поверхневому епітелії. Рефлюксат при жовчному рефлюксі складається не тільки з жовчі. В його склад також входять дуоденальний сок та панкреатичні ензими. Жовчні кислоти , які володіють детергентними властивостями, сприяють солюбілізації липідів мембран поверхневого епітелію. Такий ефект залежить від концентрації, рівня кон’югації та гідроксілірування жовчних кислот та, що дуже важливо, від рН шлункового вмісту. При низьких значеннях останнього слизову оболонку ушкоджують тільки таурінові кон’югати, інші кон’югати в таких умовах преципітують. Навпаки, при високих значеннях рН, що особливо характерно для культі резерцированого шлунка, некон’юговані та дігидроксильні жовчні кислоти володіють значно більшими ушкоджуючими властивостями, ніж кон’юговані та тригідроксильні [8, 9, 11, 12, 14, 15]. У пацієнтів з ерозіями шлунка з захворюваннями жовчовивідних шляхів достовірно частіше, ніж у пацієнтів з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки та хронічним гастритом, спостерігається нормацидність, помірна гіпоацидність, у частини хворих реєструється виражена гіпоацидність [5]. Очевидно, у цієй категорії хворих ДГР може грати суттєву роль у пошкодженні слизової оболонки шлунка, виникненні та хронізації ерозій шлунка.

Висновки

1. У пацієнтів з ерозіями шлунка при захворюваннях жовчовивідних шляхів уповільнена моторно-евакуаторна функція шлунка.
2. У пацієнтів з ерозіями шлунка при захворюваннях жовчовивідних шляхів достовірно частіше, ніж в контрольних групах, при гастросцінтіграфії реєструються показники, які свідчать про помірне уповільнення, уповільнення та значне уповільнення евакуації із шлунка: час початку евакуації РФП із шлунка більше 7 хвилин, період напіввиведення (Т1/2) РФП більше 20-25 хвилин, відсоток виведення РФП із шлунка за 30 хвилин 50-70%, відсоток виведення РФП із шлунка за 30 хвилин 50-35% , відсоток виведення РФП із шлунка за 30 хвилин менше 35%.
3. Пацієнти з ерозіми шлунка при захворюваннями жовчовивідних шляхів характеризуються високою частотою дуодено-гастрального рефлюкса ( 85,9%).
4. Різниці в частоті гастроезофагеального рефлюкса (ГЕР), виявляємого за допомогою гастросцінтіграфії, між групами пацієнтів з ерозіями шлунка при захворюваннях жовчовивідних шляхів, ВХДПК та ХГ виявлено не було.

Література

1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника — М.: Триада-Х, 1998.— 496 с.
2. Вахрушев Я.М., Никишина Е.В. Комплексное изучение патогенетических механизмов эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки// Рос. гастроентерол. журн. – 1998 - №3. – С.22-29.
3. Коротько Г.Ф., Пылева Е.Г. Эвакуаторная деятельность гастродуоденального комплекса и ее энзимокоррекция при желчнокаменной болезни и после холецистэктомии// Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2003.- №6.- С. 38-43.
4. Лоранская И.Д., Вишневская В.В. Изучение моторной функции желчевыделительной системы и гастродуоденальной зоны при патологии билиарного тракта // РМЖ. – 2005. – Том 7. – №1.– С.1–7.
5. Маев И.В. Хронические эрозии желудка: механизмы этиопатогенеза и новые подходы к лечению // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2002. - №2. – С. 15 – 20.
6. Москалев А.В. Механизмы формирования хронических эрозий желудка. Подходы к прогнозированию и лечению: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. – СПб, 1999.
7. Огнева Т.В. Методика ЭВМ-гастросцинтиграфии в оценке моторно-эвакуаторной функции желудка. Дисс…канд.мед.наук. – М., 1978.- 135с.
8. Byrne J.P., Atwood S.E. Duodeno-gastric reflux and cancer // Hepatogastroenterology.- 1999.- Vol.46.- P.74-85.
9. Dixon M.F., Mapstone N.P., Neville P.M. et al. Bile reflux gastritis and intestinal metaplasia at the cardia. // Gut. – 2002. – Vol. 51. – P. 351-355.
10. Dixon M., Neville P., Marsfon N. ef al. Bile reflux gastricis and Barrett s esophagus: Further evidence of a role for duodenogastroesophageal ref lus./ Gut. – 2001. – Vol.49. – P.359-363.
11. Dvorac K., Payne C.M., Chavarria M. et al. Bile acids in combination with low pH induce oxidative stress and oxidative DNA damage: relevance of the pathogenesis of Barretts esophagus. // Gut. – 2007. – Vol. 56. – P. 763-771.
12. Jenkins G.J., DSousa F.R., Suzen S.H. et ai. Deoxycholis acid at neutral and acid pH is genotoxis to esophageal cells through induction of ROS: the potential role of antioxidants in Barretts esophagus.// Carcinogenesis. – 2007. – Vol. 28. – P. 146-142.
13. Kawai K., Shimamoto K., Misaki F. et al. Erosion of gastric mucosa (pathogenesis incidence and classification of erosive gastritis) // Endoscopy — 1970. — Vol. 2. N 3— P. 377 — 378.
14. Silva J.G., Xeitune J.M., Sipahi F.M. et al. Ursodeoxycholic acid does not interfere with in vivo Helicobacter pylori colonization. // Rev. Hosr. Clin. – 2000. – Vol. 55. – P. 201-206.
15. Shiraki K., Ito T., Sugimoto K. et al. Different effects of bile acids, ursodeoxycholic acid and deoxy-cholic acid, on cell growth and cell death in human colonic adenocar-cinoma cells// Int. J.Mol.Med. – 2005. – Vol. 16. – P. 729-733.
16. Stollte M., Eidt S. Chronic erosions of the antral mucosa: a sequela of Helicobacter pylori-induced gastritis. – Z.Gastroenterol. - 1992. - №30. - P.846-50.