Surgical treatment of recurrent bleeding in portal hypertension in children

Вступ. Методи хірургічного гемостазу не задовольняють своїми результатами в лікуванні кровотеч з варикозно розширенних вен стравоходу та шлунку (ВРВСШ) при портальній гіпертензії (ПГ) у дітей.

Мета. Проаналізувати ефективність повторних оперативних втручань при рецидивуючих кровотечах при ПГ в дитячому віці.

Об’єкт і методи дослідження. З 1999 до 2009 року в хірургічних клініках НДСЛ «ОХМАТДИТ» знаходилось на лікуванні 38 дітей з рецидивуючими кровотечами з ВРВСШ. Всі діти оперовані повторно, загалом виконано 60 оперативних втручань. Двічі оперовано 21 хворий, тричі – 11 пацієнтів, 5 хворим виконано по 5 оперативних втручання та один хворий оперован 5 разів. У 28 (73,6%) паціентів першою операцією було прошивання стравохідно-шлункового переходу (ПСШП) на висоті кровотечі. Рецидив кровотечі виник у всіх хворих в термін від 6 місяців до 3-4 років, що потребувало повторних оперативних втручань. У 21 (75%) хворого цієї групи виконані шунтуючи оперативні втручання: дистальний спленоренальний анастомоз (ДСРА)– 2, спленоренальний анастомоз бік-в-бік та спленосупраренальний анастомоз кінець-в-бік (СРА, СсРА) – 11, мзентеріко-кавальний анастомоз (МКА) – 5. У 7 (25%) хворих за ургентними показаннями виконано ПСШП.

У 16 дітей виконано порто-системне шунтування на різних етапах лікування з діагностованою дисфункцією анастомозу: ДСРА – 8, СРА, СсРА – 6, МКА - 2. Діагностований тромбоз та стеноз анастомозу були абсолютними показаннями до повторного оперативного втручання. Ревізія ДСРА в комбінації з ПСШП виконано в 3 випадках. Пластика ДСРА з використанням судинного протезу та аутовени виконана в 2 випадках. В 3 (ДСРА) випадках виконали ПСШП в комбінації з спленектомією. Решунтування виконане у 6 паціентів: після СсРА виконано – МКА (1випадок), СРА та СсРА кінець в кінець по 1 випадку; після мезентеріко кавального та ренального шунтування виконано 3 МКА з аутовенозною вставко (внутрішня яремна вена).

Результати та їх обговорення. Метод ПСШП є надійним засобом боротьби з кровотечею ВРВСШ. ПСПШ за нашими даними зупиняє кровотечу в 100% випадків, але залишається ризик виникнення кровотечі до 60% в віддаленому періоді. В групі хворих, з проведеним ПСПШ, в 74% випадків залишається можливість виконання портосистемного шунтування, як надійного метода профілактики кровотечі. В 5 випадках портоситемне шунтування (СРА, СсРА) виконано на висоті кровотечі без ПСПШ. Отримані результати свідчать, що шунтуючи оперативні втручання можуть бути розглянути, як метод не тільки профілактики, а й зупинки кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунку.

В групі хворих, яким проведено попереднє портоситемне шунтування, залишається можливість решунтування. Повторні операції з ДСРА складні що до реконструкції і змушують шукати варіанти іншого типу шунтування або виконання ПСШП. Висновки.

При повторних оперативних втручаннях залишається можливість виконання портосистемного шунтування, яке є профілактикою кровотечі з ВРВСШ.

Тільки при неможливості решунтування слід використовувати операцію ПСШП яке при тяжкому гіперспленізмі можливе бути поєднанно з сплєнектомією та накладанням ЦСРА.