15 December 2017
Stress, conflict situations, unpleasant life events - all these components of modern life have become familiar to us. However, to date, people have not learned to respond properly to external stimuli, and the army of somatic patients is constantly replenished with seemingly mysterious patients who make a variety of complaints of pronounced symptoms that dramatically impair quality of life, but can not be explained by any significant somatic pathology.
Somatoform disorders - one of the most pressing problems of modern medicine - were the subject of an interview with the head of the Center for Psychosomatics and Depression of the Universal Clinic "Oberig" (Kyiv), Candidate of Medical Sciences Sergei Alexandrovich Malyarov.
Source: http://health-ua.com/article/29522-somatoformnye-rasstrojstva-paradoksy-psihiki-i-tela
– В середині ХХ століття, на піку популярності психодинамічної медицини, був запропонований термін «соматизаційний» розлад. Він припускав тілесний недуг як прояв витісненого в «підсвідоме» неврозу. Цей термін до деякої міри був еквівалентом «конверсійного» розладу, запропонованого Фрейдом. «Соматизаційний» розлад став одним з ключових положень нозологічної систематики психічних розладів (Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду – МКБ-10). До 50% пацієнтів, які звертаються до терапевтів, кардіологів, неврологів та інших фахівців, не мають реальної соматично зрозумілої патології за результатами об'єктивного огляду, а також лабораторних та інструментальних досліджень. Діагностичний виклик полягає у відсутності соматичної патології і наявності ознак психічного розладу – тривожності, депресії, іпохондрії. Для таких випадків в МКБ-10 передбачена рубрика F45 – соматоформні розлади.
F45.0 Соматизаційний розлад. Основними рисами є численні, повторні, часто мінливі фізичні симптоми, які трапляються принаймні протягом двох років. Більшість пацієнтів мають тривалу і складну історію контaкт зі службaми первинної і спеціaлізовaної медичної допомоги, в ході яких могло бути виконано безліч безрезультaтивних досліджень і безплідних діaгностичних мaніпуляцій. Симптомaтикa може ставитися до будь-якої чaстини тілa або системи оргaнів. Перебіг розладу хронічний і нестійкий, чaсто aсоціюється з порушенням соціaльної, міжособистісної й сімейної поведінки. Недовго існуючі (менше двох років) і менш яскраво виявлені приклади симптоматики повинні класифікуватися як недиференційований сомaтоформний розлад (F45.1).
Однак в останні десятиліття в клінічній практиці і науковій літературі стали частіше використовувати більш нейтральні і менш стигматизуючі для пацієнта терміни - «функціональні симптоми» або «соматично не поясненні симптоми». У МКБ-11 планується заміна на формулювання «соматичні прояви психічного розладу», яка підкреслює первинність психічного компонента.
У рубрику також входять іпохондричний розлад, соматоформний вегетативнтй розлад, соматоформні больові розлади, неврастенія.
F45.2 Іпохондричний розлад. Відноситься до соматоформних, хоча насправді наближається до соціального розладу. Виявляється стійкою стурбованістю пацієнта з приводу підозри у себе важкого прогресуючого захворювання або декількох захворювань. Пацієнт пред'являє стійкі соматичні скарги або проявляє стійке занепокоєння з приводу симптомів. Але головною відмінною рисою є те, що пацієнт не шукає полегшення від страждань, а шукає підтвердження своєї правоти за допомогою встановлення діагнозу.
F45.3 Соматоформна вегетaтивная дисфункція. Ця підрубрика особливо актуальна для неврологічної практики. Це симптоматика подібна до тієї, яка виникає при ураженні органу або системи органів, переважно або повністю контрольованих, іннервованих вегетативною нервовою системою: серцево-судинної, травної, дихальної та сечостатевої систем. Симптоми зазвичай бувають двох типів, жоден з яких не вказує на порушення конкретного органу або системи. Перший тип - це скарги, засновані на об'єктивних ознаках вегетативної напруги, таких як серцебиття, пітливість, почервоніння, тремор і страх, занепокоєння щодо можливого порушення здоров'я. Другий тип - це суб'єктивні скарги неспецифічного або мінливого характеру, такі як швидкоплинні болі по всьому тілу, відчуття жару, тяжкості, втоми або здуття живота, які пацієнт співвідносить з будь-яким органом або системою органів.
У різний час окремі прояви цього розладу описувалися як кардіальний невроз, синдром Дa Кости (гостра транзиторна серцева недостатність у солдатів), гaстроневроз.
А ось неіснуючий в міжнародній номенклатурі хвороб і як мантра звучить в устах українських інтерністів діагноз нейроциркуляторної дистонії в переважній більшості випадків може розглядатися як недиференційований сомaтоформний розлад (F45.1), так як пацієнт описує скарги переважно першого типу.
F45.4 Сталий соматоформний больовий розлад. Основною скаргою є стійкий різкий біль, який не можна повністю пояснити фізіологічним порушенням або соматичним захворюванням і який виникає в зв'язку з емоційним конфліктом або психосоциальними проблемами, що дозволяє розглядати їх як основну етіологічну причину. Результатом скарг зазвичай є помітне посилення підтримки (співчуття) і уваги особистісного або медичного характеру. Біль психогенної природи, що виникає в процесі депресивного розладу або шизофренії, не може бути віднесений до цієї рубрики.
Ставлення до соматично незрозумілого болю як до соматоформних розладів часто викликає незгоду неврологів, які все-таки схильні шукати причину в дисфункції іннервації. Але з точки зору психіатрів, це біль, який допомагає людині перенести тривожне передчуття. Типовими прикладами є головний біль напруги (неврологічний діагноз G44.2) і фіброміалгія, які первинно є тривожними розладами зі вторинними больовими відчуттями.
F48.0 Неврaстенія. Її можна охарактеризувати як особистісну (конституціональну) тривожність, яка виявляється соматичними симптомами. Виділяють два основних типи розлади, які в значній мірі перекривають один одного. Головною характерною рисою першого типу є скарги на підвищену стомлюваність після розумового навантаження, з якою часто пов'язано деяке зниження продуктивності в повсякденних справах. Розумова втома описується як неприємне виникнення неуважності, ослаблення пам'яті, неможливість зосередитися і неефективність розумової діяльності. При іншому типі розладу основний акцент робиться на відчутті фізичної слабкості і знемога навіть після мінімального навантаження, що супроводжується відчуттям м'язових болів і неможливістю розслабитися («виснаження життєвих сил»). Обидва типи розладів характеризуються рядом загальних неприємних фізичних відчуттів, таких як запаморочення, головний біль і відчуття загальної нестабільності. Спільними рисами є також занепокоєння з приводу зниження своїх розумових і фізичних здібностей, дратівливість, втрата здатності радіти і незначно виражена депресія і тривога. Сон часто порушений в своїй початковій і середній фазі, але може також бути вираженою і денна сонливість.
У нашій клінічній практиці широко використовується термін «функціональні розлади» - він звичний для багатьох фахівців і має на увазі наявність порушень, що не пояснюються конкретними морфологічними змінами в органах і системах. До найбільш відомих функціональних розладів відносяться синдром подразненого кишечника (СРК), хронічні болі в області малого тазу та попереку, фіброміалгія - інтенсивні скелетно-м'язові болі без об'єктивних причин. Довгий час всі ці стани намагалися лікувати за допомогою пробіотиків (СРК), протизапальних і аналгетичних засобів. Сьогодні направлення таких пацієнтів на консультацію до психіатра стало стандартним підходом, який не завжди, проте використовується в наших реаліях. Тим часом перелік станів, у яких провідну роль може грати психологічний компонент і які можуть бути усунені шляхом корекції симптомів депресивного або тривожного спектру, набагато більше:
- у гастроентерології - крім СРК, невиразкова (функціональна) диспепсія;
- у гінекології - тазова артропатія, передменструальний синдром, хронічний тазовий біль;
- у ревматології - фіброміалгія, біль в нижній частині спини;
- у кардіології - атипова стенокардія (кардіальний синдром Х);
- у пульмонології - гіпервентиляційний синдром;
- у практиці терапевтів - синдром хронічної втоми;
- у неврології - головний біль напруги, псевдоепілептичні напади;
- у стоматології і лицьовій хірургії - дисфункція скронево-нижньощелепного суглоба, атиповий лицьовий біль;
- у ЛОР-практиці - Globus pharyngeus (відчуття грудки в горлі);
- в алергології - множинна хімічна чутливість та ін.
Описано також психогенні форми аерофагії, кашлю, діареї, дизурії, гикавки, глибокого і частого дихання, прискореного сечовипускання, пилороспазма.
Слід зазначити, що пацієнтів із соматоформною дисфункцією турбує не стільки специфічний набір симптомів, скільки їх вираженість - у порівнянні із суб'єктивним тілесним досвідом (більш висока інтенсивність або напади), а також ступінь порушення функціонування, яку вони обумовлюють, і, нарешті, уявлення хворих про причини і наслідки симптомів. Типовою ситуацією є, наприклад, звернення пацієнта до гастроентеролога не просто тому, що у нього метеоризм, а тому, що останнім часом це створює йому особливий дискомфорт на роботі: він став відчувати незручність на нарадах (хоча метеоризм був у нього і раніше). У таких хворих, як правило, констатують СРК, але первинним при цьому є не роздратування рецепторів кишечника, а цілком певна психологічна або соціальна проблема. Через неуспішність у роботі (недосягнення поставлених завдань, провали) людина не готова доповідати про свої «успіхи» на нарадах, а «винуватим» в цьому призначається кишечник. Ймовірно, саме в травній системі у цього пацієнта є конституціональна вразливість (схильність). Тому саме вона першою реагує на ситуацію, що викликає фрустрацію, відволікаючи від переживання тривоги. Це яскравий приклад соматичних проявів психічних порушень - найчастіше це соматизація тривоги.
Разом із тим в розмові з лікарем такий пацієнт зазвичай виявляє зневагу або заперечення психологічних (особистісних і міжособистісних) і мікросоціальних причин «фізичного» страждання. Він абсолютно переконаний в наявності органічної природи симптомів і проявляє дратівливість або недовіру при спробах пред'явлення доказів відсутності соматичних причин розладу (результатів обстеження, аналізів). Це часто веде до втрати контакту з лікарем і продовження пошуку кращого фахівця або більш достовірних методів обстеження.
Головною особливістю є неодноразово повторювані пред'явлення скарг на соматичну симптоматику одночасно з наполегливими вимогами медичних обстежень, незважаючи на повторні негативні їх результати і запевнення лікарів, що симптоми не мають соматичної природи. Якщо у такого пацієнта все ж є які-небудь реальні соматичні захворювання, вони не пояснюють природи і ступеня вираженості симптомів або страждання з цього приводу.
Спільними психологічними характеристиками хворих на різні соматоформні захворюваннями є:
Проблема полягає в принциповому підході до діагностики, що називається «діагноз виключення» або «за залишковим принципом». На жаль, при постановці діагнозу лікарі соматичного профілю часто не здогадуються про існування рубрик F40-F48 (невротичні, пов'язані зі стресом і соматоформні розлади) і використовують неіснуючі в МКБ дефініції, наприклад, популярний серед лікарів «синдром хронічної втоми». Тим часом для позначення подібного стану пацієнта є цілком певні терміни: дистимія (гранична неврастенія F48) (особистісна тривожність).
Парадокс полягає в тому, що пацієнт направляється до психіатра в останню чергу, після проведення повторних магнітно-резонансної томографії, біопсії і генетичного тестування, хоча ймовірність у нього депресії або тривоги в десятки разів вище, ніж специфічної соматичної патології, яку фахівці прагнуть виключити або підтвердити .
Психіатри і лікарі-інтерністи використовують принципово різні класифікаційні підходи до трактування функціональних соматичних синдромів. І ті, і інші розуміють: того, що хворий відчуває, насправді не існує, а термін «функціональний розлад» має на увазі нематеріальне, неорганічне порушення. Але при цьому соматичні класифікації припускають обов'язковість специфічних симптомів, що вказують на приналежність розлади до певного органу / системи. А психіатричні класифікації роблять акцент на численності симптоматики і її зв'язку з психологічними порушеннями. У соматичних класифікаціях підкреслюється незалежність діагностичних критеріїв від психологічних / психопатологічних аспектів, а в психіатричних (соматоформні розлади) ігнорується значення коморбідної соматичної патології. При цьому обидві сторони не праві, оскільки в кожному випадку ми маємо справу зі взаємопов'язаними - біопсихосоціальними - причинами розладу.
Трансформація невизначеного тривожного передчуття в соматоформих відчуттях, як правило, пов'язана з конституційно слабкою функціональною системою (locus minoris resistentiae).
Загальним для цих станів (не важливо, в яких органах і системах відчуває дискомфорт пацієнт) є психологічний дистрес - засмучення людини, яка виступає і причиною, і наслідком. Повертаючись до прикладу з метеоризмом: людина засмутилася через те, що не готова до наради, тому у неї «загуло» в животі. Загуло в животі - і вона засмутилася, через це їй дискомфортно на нараді.
Конкретна симптоматика визначається преморбідними особливостями особистості і пропорцією емоційної / когнітивної переробки і дуже сильно залежить від рівня інтелекту, освіти пацієнта. Чим вищий рівень того чи іншого, тим різноманітніше і складніше скарги, тим важче диференційна діагностика.
Переходячи до методів лікування, варто відзначити, що не існує єдиного стандарту або протоколу ведення таких пацієнтів. Часто єдиним інструментом полегшення симптомів стає сам лікар. 75% хворих з незрозумілими симптомами задовольняються відчуттям того, що лікар їх розуміє. Грамотно побудована бесіда в довірчому тоні дозволяє різко скоротити відвідуваність поліклініки. У решти 25% соматоформних пацієнтів необхідність медикаментозної терапії визначається:
- вагою і тривалістю симптомів;
- наявністю коморбідних психічних і соматичних захворювань;
- рівнем порушення життєдіяльності (терапевтичне втручання визначається не наявністю скарг, а ступенем порушення функціонування хворого);
- супутньої терапією з урахуванням попереднього досвіду переносимості ліків.
У терапії тривожно-депресивних розладів і їх соматизованих проявів застосовуються препарати різних класів, але частіше за все анксіолитики, транквілізатори (барбітурати, бензодіазепіни та ін.) І антидепресанти.
При цьому слід пам'ятати, що призначення транквілізаторів, що викликають короткочасне полегшення деякої частини скарг хворих, не має стратегічних переваг в довгостроковій терапії.
Більшість традиційно популярних у практиці українських лікарів транквілізаторів (наприклад, різні форми фенобарбіталу) відрізняються наступними недоліками:
Традиційно, з початку 1970-х рр. у схеми терапії функціональних розладів в неврологічній і терапевтичній практиці включається амітриптилін, однак на сьогоднішній день слід визнати пріоритетність застосування більш сучасних антидепресантів - селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) (наприклад, сертралін, есциталопрам), інгібіторів зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (ІОЗСН) (венфлаксін, десвенлафаксін), які при такій же або більш високій антидепресивний ефективності позбавлені широкого спектра побічних ефектів трициклічних похідних. На сьогоднішній день слід визнати, що амітриптилін - один з найнебезпечніших препаратів для застосування в амбулаторній практиці.
Призначаючи медикаментозну терапію, слід прагнути до найбільш простої схеми, але передбачати альтернативні варіанти. Наприклад, вегетативні прояви, що дають відчуття тривоги, можна полегшити короткочасним призначенням бензодіазепінів. Можливий і інший шлях - застосовуючи антидепресанти, допомогти людині виробити раціональне ставлення до вибору способу уникнення тривожних обставин. У дослідженнях це відбивалося в нормалізації часу осмислення словесної реакції: застосування СІЗЗС у пацієнтів з тривожним розладом сприяло скороченню цього часу до показників умовно здорової людини.
При цьому слід враховувати, що при виявленні домінуючої ролі симптомів тривоги в структурі афективного розладу слід призначати максимально допустимі дозування серотонінергічних антидепресантів. Наприклад, якщо середньотерапевтична доза сертраліну (Золофт) при депресії становить 100-150 мг, то при генералізованому тривожному розладі (ГТР) або соматоформному розладі - 150-250 мг. Тривалість фармакотерапії повинна бути не менше 4-6 міс.
Окремого розгляду заслуговують розпізнавання функціональних (соматоформних) больових розладів, їх поєднання з іншими тривожними і депресивними розладами і сучасні аспекти їх лікування. У терапії цих станів важливу роль відіграє застосування комбінацій таких сучасних препаратів, як прегабалін (Лірика) і антидепресанти подвійного (серотонін / норадренергіческого) спектра дії (наприклад, десвенлафаксін - Еліфор) або СІЗЗС.
З наведеної таблиці можна бачити, що шляхом застосування комбінації прегабаліну (Лірика) з сучасним антидепресантом можна досягти збалансованого ефекту терапії як при соматичних, так і психопатологічних проявах тривоги.
Дуже цікаве іспанське дослідження, в якому прегабалін в дозі 150-600 мг на добу додавали до попередньої терапії СІЗЗС у пацієнтів з ГТР і недостатньою терапевтичною відповіддю (E. Alvarez et al., 2015). Комбінована терапія забезпечувала більш виражений ефект у порівнянні з перемиканням на альтернативний СІЗЗС або інший анксіолітик. У групі комбінованого лікування відзначалося достовірно більше поліпшення за шкалою тривоги Гамільтона, шкалою депресії Монтгомері-Асберг, а також самооцінки якості життя учасниками дослідження.
На завершення зазначу, що актуальність теми розпізнавання і терапії соматоформних розладів обумовлена не тільки поширеністю цих станів. Ця тема відображає сучасні вимоги до інтеграції роботи психіатрів в систему соматичної служби. На рівні первинної ланки або спеціалізованої соматичної допомоги за фасадом незвичайних скарг можуть бути розпізнані загальні ознаки емоційного розладу. Необхідна терапія при цьому може бути призначена з урахуванням переваг пацієнта. Співпраця з лікарем-психіатром передбачає можливість уточнення схеми терапії, проведення спеціалізованих психотерапевтичних і реабілітаційних заходів.
Таким чином, пацієнт уникне довгого ходіння по замкнутому колу з відвідуванням численних фахівців - кардіологів, неврологів, гастроентерологів, ревматологів та інших лікарів, які намагаються знайти причину болю, нездужання, зниження і навіть втрати працездатності. Крім того, настороженість лікарів-інтерністів щодо соматоформних розладів і співробітництво з психіатрами дозволить істотно знизити витрати на непотрібні діагностичні та лікувальні процедури і підвищить довіру пацієнтів до конкретних фахівцям і до системи охорони здоров'я в цілому.
