8 April 2021
Як приймаються медичні рішення? На основі особистого досвіду лікаря? Інтуїції? Магії? У давні часи так і було, але це приносило більше шкоди, ніж користі. Будь-яке рішення в сучасному світі має бути обґрунтоване доказами ефективності та безпечності методик лікування, які отримані в клінічних дослідженнях.
Колись цинга була страшним прокляттям всіх моряків. Захворювання викликається браком вітаміну С. За відсутності лікування болісна смерть є невідворотною. Але моряки не знали, як врятуватися від цієї напасті. Молодий корабельний хірург Джеймс Лінд вирішив знайти ліки. У 1747 році він провів експеримент. Лінд відібрав дванадцять моряків з подібними симптомами цинги і поділив їх на шість груп. Усі моряки отримували однаковий догляд і харчування. Відрізнялося лише лікування – зокрема сидр, оцет, морська вода. А одна з груп отримувала два апельсини і один лимон в день. Уже через кілька днів різниця стала очевидною. Ті, хто їли фрукти, почали одужувати.
Лінд не міг не зробити висновок про безумовну ефективність апельсинів і лимонів. Але, на жаль, тоді переважала теорія, що цинга викликається гниттям їжі в кишечнику, і до Лінда ніхто не прислухався. Та його ім’я увійшло в історію медицини як автора одного з перших клінічних досліджень.
У 1943 році британські військові медики повідомили, що провели успішне випробування нових ліків від застуди – патуліну. Це речовина, отримана з грибка Penicillium patulum. Майже половина учасників дослідження одужала за два дні (45 з 95). Перевірити ефективність патуліну доручили лікарю Джеймсу Меріону Стенсфілду. Його експеримент відрізнявся одним важливим нюансом. Відомо, що симптоми застуди не зникають миттєво, а проходять поступово. З якого моменту вважати, що нежить зник? Військові медики самостійно приймали це рішення. Тому неможливо було виключити, що величезне бажання лікарів отримати позитивний результат вплинуло, хоч і несвідомо, на їхню оцінку симптомів.
Стенсфілд вирішив, що в його експерименті не тільки пацієнти, але і лікарі не будуть знати, де плацебо, а де ліки. Коли дослідження закінчилося – результат був невтішним. Пацієнти одужували в обох групах з однаковою швидкістю. Цей експеримент дозволив запобігти даремній витраті ресурсів на масове виробництво неефективного препарату. А підхід, використаний Стенсфілдом, отримав назву подвійного сліпого методу.
Першим рандомізованим клінічним дослідженням вважають клінічне дослідження стрептоміцину для лікування туберкульозу в 1947 році. Його спланував і провів епідеміолог Остін Бредфорд Хілл. Раніше Хілл не раз помічав, як дослідники коригували розподіл пацієнтів по групах порівняння, намагаючись збільшити шанси експерименту на успіх.
Хілл запропонував розподіляти пацієнтів випадковим чином, а інформацію про розподіл приховати від дослідників, зберігаючи її в запечатаних конвертах. У якій групі знаходиться пацієнт, не знали ні рентгенологи, які дивилися знімки легень, ні мікробіологи, що висівали збудника захворювання з мокроти. Результати перших місяців дали надію, що ліки від туберкульозу знайдені. Однак в наступні місяці ситуація змінилася. Смертність у групах зрівнялася. Так, лише через кілька років від винайдення антибіотиків медицина зіштовхнулася з феноменом антибіотикорезистентності. Головне, що продемонструвало дослідження Хілла, – це необхідність рандомізації з приховуванням розподілу від дослідників. Поступово вона стала частиною золотого стандарту медичного експерименту – подвійного сліпого рандомізованого клінічного дослідження.
Клінічні дослідження – це основа доказової медицини. “Оберіг” – клініка доказової медицини. Наші лікарі використовують тільки методи лікування та медикаменти з доведеною ефективністю.
