11 ноября 2020
Распространенность и критерии диагностики
Миллионы женщин испытывают периодические аффективные и соматические нарушения, связанные с менструальным циклом. Эти симптомы квалифицируют как предменструальный синдром (ПМС) в тех случаях, когда они нарушают повседневное функционирование женщины и проявляются в поздней лютеиновой фазе цикла (1). Точных данных о распространенности ПМС не существует, однако, известно, что 75% женщин предъявляют жалобы на те или иные предменструальные симптомы (2). В опубликованном в 1998г. эпидемиологическом исследовании указывается, что в абсолютном большинстве случаев диагноз ПМС выставляется спустя несколько лет после того, как женщина начинает обращаться к различным специалистам по этому поводу. Более того, только 20-30% женщин с диагнозом ПМС удовлетворено рекомендуемыми при этом состоянии терапевтическими средствами (3). Эти данные свидетельствуют, что врачи различных специальностей испытывают затруднения в распознавании, диагностике и терапии предменструального синдрома.
Отчасти это связано с тем, что в обозримой литературе описано не менее 150 признаков, которые можно связать с предменструальным расстройством. К тому же не существует специальных лабораторных методов, способных объективно подтверждать этот диагноз, а бытующая в клинической практике ретроспективная оценка жалоб пациенток весьма субъективна. Только в последнее время стали разрабатываться и внедряться критерии диагностики ПМС, на основании которых можно говорить о распространенности клинически выраженного предместруального синдрома (а не отдельных его признаков), составляющей от 6% до 10% от общей популяции женщин (4 - 6).
Для постановки диагноза ПМС определенных требований к количеству симптомов не существует, однако, эти симптомы должны наблюдаться только в лютеиновой фазе и исчезать с началом менструации. При этом необходимо отличать ПМС от возможного предменструального ухудшения других соматических и психических расстройств: аффективных расстройств; анорексии или булимии; анемии; хронических соматических заболеваний (напр., диабета); злоупотребления психоактивными веществами; дисменореи; гипотиреоза; побочного действия гормональных контрацептивов; симптомов перименопаузы, расстройства личности.
Диагноз предменструального синдрома в строгом смысле слова нельзя трактовать как верифицированную нозологическую единицу. В практическом смысле он скорее должен служить как отправная точка для разработки тактики более дифференцированной диагностики и стратегии специализированного терапевтического вмешательства.
Профессиональное отношение к понятию ПМС как психосоматического страдания колеблется от мнения, что каждая женщина испытывает предменструальные изменения настроения, до утверждения, что ПМС и предменструальное дисфорическое расстройство есть «придуманная» болезнь, для того чтобы лишний раз иметь возможность социально унизить женский пол или продать больше дорогих лекарств и медицинских услуг. Систематические исследования последних лет не подтверждают ни одно из этих крайних мнений. У большинства женщин не отмечаются признаки клинически значимых предменструальных расстройств (7). Среди тех женщин, которые испытывают незначительные изменения настроения, эти изменения не всегда носят депрессивно-дисфорический характер. Некоторые женщины даже с удовлетворением отмечают у себя признаки естественного колебания гормонального фона. Разброс эпидемиологических данных (от 30% до 80% распространенность предменструальных симптомов у женщин в репродуктивном возрасте) отражает несогласованность в методологии постановки диагноза и научного исследования проблемы. Высокие показатели появляются, когда в диагностике учитываются только соматические признаки и используется ретроспективный метод оценки, основанный на самоотчетах больных.
Более последовательными и согласованными выглядят диагностические представления и методы исследования предменструального дисфорического расстройства (ПМДР). Критерии диагностики этого расстройства как нозологической единицы сформулированы в американской классификации психических расстройств - DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) (см. табл.2). В основу положено представление о преобладании психо-эмоциональных нарушений над соматическими признаками предментструального состояния и подтверждении связи этих симптомов с менструальным циклом при помощи проспективных клинических шкал и наблюдений. Эти критерии в настоящее время рассматриваются для включения в международную классификацию МКБ-10. В обобщенном виде можно говорить, что ПМДР является вариантом тяжелого предменструального синдрома с преобладанием дисфорического настроения и других симптомов, нарушающих социальное функционирование пациентки. Дисфорическое настроение не обязательно должно проявляться признаками депрессии или ангедонии. Для него более характерны раздражительность, тревога эмоциональная неустойчивость и ощущение потрясения и переполнения этими чувствами.
Симптомы предлагается оценивать проспективно, вместо ретроспективных субъективных описаний, при которых часто неправильно оценивается время появления симптомов и преувеличивается их тяжесть. Проспективный метод исследования симптомов, регистрируемых в течение нескольких циклов, позволяет более объективно оценивать изменение характера и тяжести симптомов в связи с фазами менструального цикла. Психотравмирующие факторы воздействуют на психо-эмоциональное состояние вне зависимости от цикла. Это было ярко продемонстрировано в одном из исследований, когда значительное изменение симптоматики у нескольких женщин (с различными датами менструации) произошло одновременно в один и тот же день – канун сочельника (8). Проспективное исследование на практике означает регулярное (ежедневное) заполнение оценочных шкал и/или ведение пациенткой дневниковых записей об изменение своего самочувствия в период не менее двух последовательных циклов. Существует несколько вариантов оценочных инструментов, позволяющих судить о количестве и выраженности признаков. Одним из наиболее распространенных является сокращенный вариант Формы предменструальной оценки (Shortened Premenstrual Assessment Form) (SPAF) (9). SPAF является опросником, заполняемый самим пациентом, в котором предменструальные изменения классифицируются по 10 категориям от колебаний настроения до соматического состояния.
Причины возникновения ПМС и ПМДР
Наследственные факторы.
Существуют веские основания говорить о наследственной предрасположенности к ПМС и ПМДР. Так, вероятность одновременного возникновения предменструальной дисфории у гомозиготных близнецов намного выше, чем у гетерозиготных (10). В другом исследовании продемонстрировано, что формирование ПМДР связано с генетическими факторами в большей степени, чем с психологическими и средовыми факторами (11).
Нейрогормональные факторы.
Если подверженность ПМДР носить хотя бы отчасти генетический характер, то, возникает вопрос, что же именно наследуется? Возможное объяснение могут дать результаты исследований, продемонстрировавших существенные различия в нейрогормональных характеристиках у женщин с ПМДР и без него. И ключевые различия наблюдаются в характеристиках нейромедиаторов (серотонина и гамма-аминомаслянной кислоты (ГАМК), которые в значительной степени зависят от женских половых гормонов. У женщин без признаков ПМДР уровень серотонина и ГАМК повышается и понижается в течение менструального цикла. Их концентрация достигает наиболее высокого уровня в предменструальный период, а в течение фоликулиновой фазы резко снижается (12). У женщин, страдающих предменструальной дисфорией, уровень серотонина и ГАМК в фоликулиновой фазе находится в пределах нормы, но во время лютеиновой фазы этот уровень остается неизменным или поднимается очень незначительно (13, 14). Эти данные, а также исследования чувствительности нейронов ЦНС к агонистам ГАМК и серотонина указывают на то, что патогенетическим механизмом предменструальных расстройств является нарушение функционирования нейротрансмиторных систем серотонина и ГАМК, определяемое особенностями состояния гормональной сферы. Возможно, наиболее весомым свидетельством в пользу этого является эффективность серотонинергических антидепрессантов в купировании как эмоциональных, так и соматических нарушений при ПМДР (15).
Социально-психологические факторы.
Без сомнения можно утверждать, что существующий культуральный контекст во многом определяет отношение женщины к своим переживаниям и ощущениям во время месячного цикла. В равной степени это влияет и на субъективную оценку женщины о степени влияния этих переживаний на продуктивность ее повседневной деятельности (16, 17). Так, в некоторых обществах повышение аппетита, увеличение потребления углеводистой пищи и прибавка в весе у женщин в предменструальный период воспринимается как естественное поведение, тогда как в других странах это расценивается как негативный и болезненный признак. Более того, существующие социально-культуральные представления проявляются и в том, что во многих случаях наблюдающиеся депрессивные и тревожные расстройства у женщин расцениваются как ПМС. Проводимые в таких случаях проспективные оценки аффективных нарушений часто не подтверждают связи этих симптомов с месячным циклом (18).
Терапия ПМС и ПМДР
Одной из основных причин написания данного обзора стали достижения последних лет в применении современных антидепрессантов при лечении предменструального синдрома. Некоторые особенности действия антидепрессантов при этом состоянии в значительной степени повлияли на теоретические представления о патогенетических механизмах и нозологической принадлежности ПМС и ПМДР.
В современных руководствах отдается предпочтение многостороннему терапевтическому подходу в лечении ПМС и ПМДР, который наряду с медикаментозными средствами включает рекомендации по изменению режима дня, корректировку в плане диеты, когнитивную (рациональную) психотерапию и, в некоторых случаях, применение гормональных средств (19).
Медикаментозное лечение.
Показанием для назначения лекарственных средств должен быть не столько факт существования признаков предменструального синдрома, сколько значительное нарушение социального функционирования (семейного, трудового и др.) и снижение качества жизни женщины, страдающей ПМС.
Существенное количество общих симптомов (как аффективных, так и соматических) у типичного депрессивного расстройства и предместруальной дисфории определили применение антидепрессантов в лечении ПМС и ПМДР. В большинстве контролированных проспективных исследованиях, а также в мета-аналитических обобщениях результатов разных исследований, указывается на статистически значимое превосходство в эффективности препаратов, повышающих активность серотонинергической нейротрансмитерной системы, по сравнению с плацебо и несеротонинергическими антидепрессантами (20; 21) К основным серотонинергическим антидепрессантам, применявшимся в терапии ПМДР, относятся кломипрамин (трициклический неспецифический антидепрессант с преимущественным серотонинергическим действием) и группа селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин и циталопрам. Их применение вызывало существенное положительное изменение симптоматики предменструального расстройства у 70% больных, по сравнению с 20% при применении плацебо и 30% при назначении несеротонинергических антидепрессантов (мапротилин, дезипрамин и др.). Таким образом, при лечении предменструальной дисфории эффективность СИОЗС в сравнении с плацебо была несколько выше, чем их эффективность в терапии депрессивного расстройства (70% к 20% и 55-60% к 30 %, соответственно).
Более детальный анализ результатов проведенных исследований и ряд специально спланированных клинических испытаний продемонстрировал и другие отличия в действии СИОЗС при лечении предменструальных расстройств по сравнению с терапией депрессивного расстройства.
В лечении депрессивного расстройства первые признаки положительной терапевтической реакции в большинстве случаев появляются в период 2- 4 неделе вне зависимости от применяемого антидепрессанта. В случае применения СИОЗС в терапии предменструального синдрома у большинства больных с положительной терапевтической реакцией значительное улучшение состояния наступает в течение первой недели лечения (22.- 24). Но самыми неожиданными оказались результаты сравнительных исследований эффективности прерывистой терапии ПМДР и постоянного назначения антидепрессантов в течение нескольких последовательных циклов. Предложение о прерывистом назначении антидепрессантов основывалось на том, что симптомы ПМДР наблюдаются только в определенной части месячного цикла, а также в связи с появившимися сообщениями о быстром наступлении эффекта в течение первой недели лечения. Режим прерывистой терапии предполагает назначение антидепрессанта с 14 дня цикла до начала месячных в течение нескольких последовательных циклов. Во всех этих исследованиях было показано, что эффективность данного метода не уступает непрерывной терапии (25; 26). В двух наиболее обширных двойных слепых плацебо-контролируемых испытаниях было убедительно продемонстрировано, что прерывистое применение антидепрессантов статистически значимо превосходит по эффективности, безопасности и переносимости больными непрерывный способ терапии (27, 28.). Формат данной статьи и ее практическая направленность не позволяют полностью осветить все существующие трактовки выше приведенных результатов.
Большинство исследователей склоняются к следующим выводам:
К настоящему времени наибольший опыт применения серотонинергических антидепрессантов в лечении предменструального расстройства накоплен в отношении пароксетина, флуоксетина и сертралина. Активно изучаются при этих показаниях и два других СИОЗС – флувоксамин и циталопрам. Все эти средства равны в своей терапевтической эффективности. Однако они могут несколько отличаться друг от друга в плане переносимости больными, наличия побочных свойств или явлений синдрома отмены препарата, предпочтений врачей и пациентов. Например, препарат пароксетин (Паксил) отличает особо быстрое и мощное действие в отношении таких симптомов как вспыльчивость, раздражительность. Такое действие обусловливает и быстрое уменьшение субъективной значимости некоторых характерных соматических симптомов (болезненная чувствительность в грудных железах, тяжесть внизу живота, приливы, мышечные боли). При назначении препарата практически не наблюдаются побочные явления, а при быстром прекращении приема в рамках прерывистого курса не возникают симптомы отдачи или синдром отмены. Многие врачи, ссылаясь на свой опыт и сообщения ретроспективных исследований, высказывают мнение о стабильности терапевтических показателей Паксила- у абсолютного большинства больных (свыше 70%) возникает положительная терапевтическая реакция на дозировку в 20 мг/сутки и эта же дозировка сохраняет свою эффективность на протяжении нескольких месячных циклов. В одной оригинальной работе испытуемым женщинам было предложено на определенном этапе самим выбрать препарат и способ его назначения (29). 2/3 женщин высказались в пользу прерывистого назначения Паксила, ссылаясь, в первую очередь, на купирование раздражительности и вспыльчивости.
В последнее время стали появляться сообщения о применении других препаратов в терапии ПМС и ПМДР, включая буспирон (транквилизатор – прямой агонист серотониновых рецепторов), альпразолам (бензодизепиновый транквилизатор, действующий на ГАМКергические рецепторы), спиронолактон (диуретик).
Дополнительные терапевтические вмешательства.
Существуют свидетельства, что увеличение содержания в пищевом рационе кальция (до 1200мг/сутки) и некоторых углеводов, способствующих синтезу триптофана – прекурсора серотонина, положительно влияет на симптомы ПМС (30, 31). И напротив, рекомендации по приему витамина В6 не нашли подтверждения в клинических исследованиях. Следует ограничить также потребление кофеина.
Многие врачи отмечают положительный эффект при интенсивных физических нагрузках (напр., аэробика) в предменструальный период (32). Возможно, это связано с тем, что во время физических упражнений повышается уровень прогестерона в крови.
Различные виды психотерапии были достаточно эффективны в уменьшении выраженности симптомов ПМДР и повышении социального функционирования пациенток. Среди них необходимо отметить поведенческую терапии с планированием стрессовых нагрузок в предменструальный период и купирования стресса в другие периоды месячного цикла (33). Также положительное действие на такие симптомы как предменструальное напряжение тревогу отмечалось при применении различных методик релаксации. Когнитивная 9рациональная) терапия оказалась наиболее эффективной в плане восстановления социального функционирования у женщин длительно страдающих ПМДР (34).
Применение гормональных средств.
Наиболее распространенными гормональными препаратами, назначаемыми при лечении ПМС, являются оральные контрацептивы и прогестины. Однако контролируемые клинические испытания показали, что эффективность этих назначений не превосходит эффективности плацебо (35), в некоторых случаях применение этих средств вызывает усиление дисфорических симптомов. Наиболее эффективной гормональной терапией тяжелой предменструальной дисфории является тактика «химической менопаузы», которая предполагает использование аналога гонадотропин-рилизинг гормона с целью прекращения циклических гормональных изменений. Такой метод достаточно дорогостоящий и трудоемкий. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона вводятся только парентерально. К тому же, искусственное подавление овуляции повышает риск возникновения заболеваний, ассоциирумых с менопаузой. Для снижения этого риска часто назначают эстрогены, что в свою очередь ведет к усилению дисфорических сомптомов (36) К подобной терапевтической тактике прибегают только в наиболее тяжелых случаях ПМДР.
Таким образом, комплексная терапия предменструального синдрома и предменструального дисфорического расстройства предполагает первоочередное назначение серотонинергических антидепрессантов в сочетании с психотерапией, а также определенные рекомендации по диете и физические упражнения в период появления симптомов болезни. Одним из вариантов использования антидепрессантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина является прерывистое назначение Паксила в дозировке в 20мг/сутки с 14 дня месячного цикла до появления менструации в течение 3-4 последовательных циклов.
Источники:
