11 августа 2017
Мировые тенденции формируют представление о стандартах красоты не только у взрослой части населения, но через их сознание заложена потребность выглядеть красиво и у их детей. Все чаще нам приходится сталкиваться с проблемой решения эстетических проблем кожи в возрастном раннем пубертатном, пубертатном периодах.
Эстетическая дерматокосметология для детей и подростков — это особый раздел эстетической медицины, включающий в себя смежные знания дерматовенерологии, педиатрии, психологии, потому что перед нами не стоит задача проведения привычных профилактических или коррекционных омолаживающих процедур.
Согласно анализу данных «Детской железнодорожной клинической больницы No1», г. Киева, за период 2016-2017 годы среди пациентов, обратившихся за дерматовенерологической помощью, 70% озвучили пожелание улучшить состояние кожи лица, груди, межлопаточной области спины, сгибательных и разгибательных (внутренней и внешней) поверхностей локтевых и коленных суставов, кожи кистей рук. Средний возраст пациентов составил 13 лет. Самыми распространенными жалобами стали:
О лечении и диагностике вышеупомянутых проблем мы поговорим дальше.
Скорее всего, эстетически неприглядный вид иногда беспокоит больше родителей, чем самого пациента. Обращаясь за помощью, родители ожидают встретить всезнающего специалиста, который должен дать ответы на все интересующие их вопросы. Порою они быстро утрачивают интерес и испытывают недоверие даже к хорошим специалистам, если врачи не находят психологического контакта с их ребенком. С целью избежать этого, я пользуюсь некоторыми принципами в общении с такими пациентами.
(фото 1, 2)
Вульгарные акне являются самым распространенным заболеванием сальных желез кожи. Клинически наблюдается в зонах высокой концентрации сальных желез: лицо, спина, кожа груди. Одинаково часто развитию болезни подвержены представители обоих полов.
Манифестирует заболевание обычно с раннего подросткового возраста, примерно у 80% населения. Легкая степень акне может проходить самостоятельно в течение 4-5 лет при условии правильного ухода за кожей; другие клинические формы могут продолжаться даже до зрелого возраста.
В появлении акне играют роль следующие важные факторы:
Повышенное выделение кожного сала у большинства пациентов наблюдается вследствие повышенной чувствительности даже на нормальный уровень гормонов (тестостерон свободный, тестостерон общий, дигидротестостерон, дигидроепиандростерон-сульфат, 17-оксипрогестерон, антимюллеров гормон), что влияет на интенсивность камедоногенеза; некоторые компоненты кожного сала также усугубляют этот процесс.
Многие источники говорят о том, что выполнять бактериологический посев не имеет смысл для диагностики инфекционного агента. Но очевидно, что устойчивые к лечению акне связаны с воспалением, и в таком случае необходимо провести бактериологический посев с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.
В ходе консультации пациенту необходимо объяснить, что акне — это хроническое заболевание, возможны рецидивы. Также следует проинформировать о длительности терапии и ожидаемых результатах. Обычно через 1 месяц лечения результаты могут быть незначительными, через 2 месяца они составят до 30% излечения, а к шестому месяцу — от 30 до 80%. Получив результаты исследования, мы можем назначить системную и местную терапию (особенность заключается в том, что местная и системная терапия неразделимы и должны проводиться комплексно).
Местная терапия может быть представлена широкой группой активных веществ, которые должны обладать подсушивающими, себорегулирующими, бактерицидными или статическими свойствами. Бензоил пероксид 2,5%, 10% в чистом виде в форме лосьона. Местные антибактериальные препараты: тетрациклин, эритромицин, клиндамицин 1-4% в форме лосьона, взбалтываемой смеси, геля. Хороший эффект оказывают топические ретиноиды в форме геля 0,01-0,05% и азалаиновая кислота. Очень актуально назначение взбалтываемых смесей, где мы имеем возможность комбинировать необходимые эффективные компоненты, опираясь на результаты бакпосева.
Системная терапия. Антибактериальные препараты, которые наиболее часто назначаются: тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины с минимальным временем приема от 14 дней до 3 месяцев (в таких случаях назначаются «субантимикробные» дозы — 30-40 мг в сутки). Назначение изотретиноина оправдано при фульминантном и конглобатном акне, обычно начиная с дозировки 0,5 мг/ кг в течение 6 недель. Есть наблюдения, что при назначении 1,0 мг/кг в день кожа очищается к 16-й неделе, 13% излечиваются к 6-му месяцу, однако до 5% больных требуют более длительного лечения.
Постакне — патологическое состояние кожи, которое развивается вследствие развития поствоспалительных явлений на коже (дисхромии, рубцы). Назначая местную терапию, необходимо учитывать перспективу формирования постакне, таким образом, азалаиновая кислота является хорошей профилактикой нарушений пигментации кожных покровов, а правильное заживление воспалительных элементов минимизирует риск рубцовых изменений. Для коррекции постакне активно применяется комбинация микронидл-терапии в сочетании с кислотными пилингами, раздельно или совместно (салициловая кислота 15-45%, ТСА 10-75%) в осенне-зимний период с интервалом 10-14 дней.
(фото 3)
Себорейный дерматит характеризуется воспалением и десквамацией кожи в зонах, характерных для развития угревой болезни, поэтому часто такие заболевания протекают параллельно. Также при себорейном дерматите часто задействована кожа волосистой части головы и ушных раковин. Заболевание манифестирует в пубертате, но повышение уровня заболеваемости наблюдается в 40-летнем возрасте.
Достаточно много исследовательских работ подтверждают взаимосвязь в развитии патологии повышенного салоотделения и присоединения липофильного дрожжевого грибка Pityrosporumovale. Диагноз устанавливается по клинической картине, никаких дополнительных исследований проводить не нужно. При частых рецидивах можно рекомендовать исследовать гормональный профиль. Обязательно необходимо объяснить, что это хроническое рецидивирующее заболевание, чаще обостряется в осенне-весенний период, а также зимой при ношении головного убора.
Хороший результат приносит назначение 2% кетоканазола в виде шампуня, а также маска с 1-2% пастой, содержащей серу (1-2 раза в неделю на 30 минут). Для купирования обострения можно назначить топические стероидные препараты в форме лосьона, которые наносится на кожу головы после каждого мытья, от 3 недель до 3 месяцев.
(фото 4, 5)
Сухость кожи — это состояние кожных покровов, которое характеризуется недостатком натурального увлажняющего фактора, чувствительностью и склонностью к воспалению разного генеза, при этом пациентов беспокоят дискомфортные ощущения стянутости, шелушение кожи, изменение цвета и текстуры кожи над крупными суставами. Сухость может появляться вследствие развития атопии и выступает одним из ведущих симптомов (зуд, сухость и лихенификация кожи, хроническое течение, отягощенный анамнез) неправильного ухода за кожей (применение агрессивных моющих средств, скрабов, пилингов, отваров трав). В том и другом случае тактика рекомендаций одна — адекватное, систематическое применение эмолентов. Bioderma, La-Roche, A-Derma выпускают линейки, идеально подходящие для каждодневного применения. Следует обратить внимание на то, что иногда эмоленты комбинируются с мочевиной. В этом случае при нанесении на кожу они могут вызывать зуд и жжение, их применение необходимо прекратить.
Контагиозный моллюск — это заболевание кожи и слизистых, возникающее вследствие поражения поксивирусами (I, II, III типов). Инкубационный период может составлять от недели до полугода. Характерным является появление беловато-розовых папул с пупковидным втяжением в центре. Пик заболеваемости приходится на возраст от 10-12 лет, вспышки также наблюдаются у сексуально активной молодежи. Для постановки диагноза обычно достаточно клинического осмотра.
Наиболее эффективным методом лечения является механическое удаление с применением топической анестезии, криодеструкция, электрокоагуляция, после чего травмированные участки подлежат обработке спиртовым йодным раствором. Также успешно применяется ТСА 50%, что легче переносится детьми, не вызывая дополнительного стресса: раствор кислоты ватным тампоном локально наносится на очаги. Наблюдается химическая коагуляция тканей, при этом ребенок испытывает терпимое жжение. В течение 10 дней формируются корки. Иногда необходимо провести 2-3 процедуры.
(фото 6, 7)
Это инфекционное поражение кожи, возникающее вследствие заражения грибком (Microsporum canis, Tryhophyton rubrum, Tryhophyton mentagrophytes). Характерно очаги поражения имеют круглую форму с «ажурным» краем, формируется воспалительный валик, легкое шелушение. Для диагностики необходимо провести инструментальные исследования (лампа Вуда), а также взять соскоб для определения наличия грибковой инфекции.
В случае локализованного поражения достаточным будет назначение местной терапии: производных имидазола, аллиламинов, толнафтата, циклопироксиламина. При поражении больших площадей кожи, волосистой части головы необходимо принять решение о назначении системной терапии (гризеофульвин, флуконазол и др.). Продолжительность терапии — от 4 недель до нескольких месяцев. Для профилактики распространения инфекции на здоровые участки кожи необходимо назначить противогрибковый шампунь (кетоканазол, флуканазол, тербинафин), который необходимо применять для мытья волос и тела на весь период лечения.
Хочу отметить, что крайне важно осознавать целесообразность сохранения врачебного подхода в косметологической практике. Акцентируя внимание на умении провести дифференциальную диагностику между эстетическими недостатками и серьезными дерматологическими проблемами, возможно добиться наиболее позитивного результата в работе. Ведь с каждым годом все больше пациентов обращается к дерматокосметологам за первичной помощью.
Дерматовенерология. Национальное руководство / Под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова, О. Л. Иванова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1024 с. - Серия «Национальные руководства»
Грэхем-Браун Р. и др. Практическая дерматология / Р. Грэхем-Браун, Д. Бурк, Т. Канлифф; пер. с англ. под ред. Н.М. Шаровой. - М.: МедПресс-информ, 2011. - 360 с.
Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний: пер. с англ. / Под ред. А. Д. Касамбаса, Т. М. Лотти. - М.: МедПресс-информ, 2014. - 736 с.
Тарасенко Т. Н., Тарасенко Ю. Г. Основы практической микологии. - М.: ОАЗИС-Дизайн, 2008. - 120 с.
