О прогрессе в лечении рака легких

Диагноз рака легких среди других онкологических болезней вызывает, пожалуй, наибольший страх у пациентов, так как общеизвестен факт лидерства этой нозологии в рейтинге смертности от причин, связанных со злокачественными опухолями. В общественном мнении рак легких — заболевание, трудно поддающееся лечению, и поэтому все усилия могут оказаться напрасными. Соответствуют ли такие стереотипы сегодняшним возможностям медицины? Об этом мы говорим с Александром Владимировичем Линчевским, кандидатом медицинских наук, торакальным хирургом, первым заместителем генерального директора универсальной клиники «Оберіг».

О.Т.: Александр Владимирович, с чего, на ваш взгляд, стоило бы начать наш сегодняшний разговор?

А.Л.: Я начну издалека. Медицина, по моему мнению, совершила несколько цивилизационных скачков, изменивших ход истории человечества. Первая вещь — это обычное мытье рук, когда врачи стали мыть руки до операции, а не после, до пациента, а не после. Венгерский врач Игнац Земмельвейс именно правилом обработки рук спас жизнь тысячам женщин, потому что до него врачи шли в родзалы сразу после вскрытия в морге. И никто до него никакой связи между смертностью рожениц и грязными руками не видел! Конечно, внедрение мытья рук, а впоследствии и антисептиков головокружительно отразилось на результатах медицинских вмешательств.

Вторая вещь – это анестезиология и борьба с болью. По сути, анестезиология позвала к жизни большую хирургию, когда обезболивание пациента в принципе дало возможность работать хирургам. Известны легенды о хирурге Николае Пирогове, который молниеносно быстро оперировал, но он в те доанестезиологические времена делал только ампутации. О вмешательстве на органах грудной или брюшной полости речь не шла, не говоря уже об оперативном лечении онкологических болезней. Если же измерять прогресс не скоростью операций, а качеством жизни пациента, то, конечно, анестезиология вдохнула в хирургию жизнь.

Третья вещь – это изобретение антибиотиков. Настоящее изобретение и дальнейшее развитие фармакологии дали людям возможность выздоравливать от инфекционных заболеваний. Мы до сих пор помним, что когда-то пневмония была смертельным заболеванием, но теперь это вполне излечимая болезнь. Мы даже не задумываемся, сколько болезней стали полностью излечимыми благодаря антибиотикам!

Четвертая вещь, которая сейчас из-за пандемии COVID-19 демонстрирует едва ли не самую большую актуальность, это изобретение вакцин против смертельных болезней. Если хирург спасает единицы, вакцинация спасает миллионы. Это то, к чему мы привыкли. И даже сейчас, на волне этого ажиотажа вокруг новой вакцины, мы не задумываемся, сколько раз мы уже вакцинированы и насколько здоровы мы именно благодаря тому, что привиты еще в детстве.

Завершая пятерку самых значительных скачков медицины, я бы отдал пятое почетное место прорыву в лечении онкологических болезней. И если первые четыре прыжка — это уже история прошлых веков, то развитие технологий в лечении рака происходит именно сейчас, на моих глазах в виде пикового роста знаний человечества, возможностей диагностики, хирургических техник, методов визуализации и применения принципиально других лекарств. И это действительно удивляет ― как быстро мы меняем и совершенствуем способы лечения!

О. Т.: Традицией, которая тянется также с прошлых времен, является доминирование авторитета «светил» в онкологии. Есть ли изменения в этой парадигме сейчас?

А. Л.: Да, мы помним медицину, основанную на авторитетах. В советское время мы должны были относиться к мнению определенного «светила» как к догме, не имеющей права на пересмотр. И это «светило» почему-то всегда было в Москве, хотя частные случаи случались и в Киеве. Десятилетиями хирургические методы удаления опухолей доминировали, и хирурги казались теми героями, от которых зависит успех в лечении. Это было по разным причинам, в том числе из-за взглядов на хирургию как основной метод и на самих хирургов как личностей. И, конечно же, по сравнению с тогдашней химиотерапией, лучевой терапией, хирургия казалась более эффективной. Что могло быть более показательным для пациента, чем удаленная опухоль? Она была ярким свидетельством того, что болезнь — вот она, извлеченная из организма! В это верили и пациенты, и сами врачи: что вопрос, собственно, в удалении. То есть онкология — это была профессия «избранных», и к этой касте принадлежали именно хирурги.

Сегодняшние представления об онкологической болезни продвинулись далеко вперед, и понимание рака как системной болезни сместило акценты в пользу мультидисциплинарного подхода. Консилиумы, в состав которых входят специалисты по радиологическим методам диагностики, клинические онкологи, хирурги, лучевые терапевты, патогистологи, это не дань моде, а требование времени. Сейчас мы знаем, насколько рискованной для пациента ситуация, когда клинические решения врач принимает единолично. Коллегиальное рассмотрение плана лечения какого-то врача, принимавшего решения самостоятельно, очень часто приводит к изменению лечебной тактики, улучшению схемы и, соответственно, отражается лучшими результатами относительно переносимости, излечения, качества жизни пациента.

Скажу больше: шагая от «хирургии единиц» к «хирургии команд», медицина все больше испытывала влияние цифровизации. С появлением Интернета на каждом рабочем столе любого врача, с появлением баз данных и библиотек медицинской информации, с появлением профессиональных онкологических сообществ мы можем обобщать результаты лечения десятков тысяч онкопациентов, и с раком легких в частности.

Александр Линчевский с коллегами в операционной клиники "Оберіг" 

О. Т.: То есть big data меняет принцип принятия клинических решений, Александр Владимирович?

А. Л.: Совершенно! Если раньше лечебные подходы ориентировались на какого-то «среднего пациента», которого на самом деле не существует, то сейчас мы можем подобрать любому пациенту оптимальный протокол лечения с учетом его пола, возраста, сопутствующих заболеваний и даже генетических особенностей опухоли. Теперь к лечению каждого нашего пациента присоединились ведущие онкологические центры по всему миру! И парадигма меняется в соответствии с этой реальностью: от «медицины светил» мы переходим к авторитету научных, доказательно обоснованных данных. Каждый член мультидисциплинарной команды — носитель глубоких знаний в своей узкой специальности, представляющий не только свой персональный опыт, но и лучший опыт ведущих онкологических центров. Именно этим оправдывается ценность мультидисциплинарного подхода. Вы приходите в клинику и получаете то, на что способна современная медицина благодаря симбиозу опыта врачей и массиву накопленных мировых знаний. Если говорить о квантовых скачках сугубо в хирургических подходах к лечению рака легких, то это переход к малоинвазивным вмешательствам, сегментарные резекции или удаление доли легкого вместо удаления всего легкого с гораздо лучшими результатами, чем 20 лет назад. Это важно, учитывая показатели выживаемости и качества жизни прооперированных людей.

Развитие анестезиологии позволило хирургам оперировать не только молодых пациентов с новообразованиями, у которых не было метастазирования и рисков анестезиологических и хирургических осложнений — теперь мы успешно оперируем пациентов со злокачественными образованиями всех возрастов, даже 80-90-летних. Еще полвека назад пациентам отказывали в операции по поводу рака легких, если им было больше 50 лет, ― была и такая реальность…  Двадцать лет мы смело работали над тем, чтобы оперировать пациентов постарше. Уже сегодня возраст не является противопоказанием к операции на легких. А возможности анестезиологической поддержки позволяют оперировать пациентов с сопутствующей сердечной и коронарной недостаточностью, ХОБЛ, эндокринологическими проблемами. Собственно, теперь мы оперируем действительно тяжелых пациентов, которым раньше просто отказывали в операции.

Хочу сказать, что мне как хирургу повезло жить в эпоху развития видеоторакоскопических вмешательств и быть к этому причастным. Это сегодня видеоторакоскопическое вмешательство на легких — «золотой стандарт», а раньше такой вид операций был доступен только в отдельных медицинских центрах, и это была, так сказать, «люксовая» хирургия. Она не была общедоступна и ограничивалась преимущественно минимальными вмешательствами минимального объема, часто диагностическими.

Преимущества малоинвазивных вмешательств настолько очевидны, что не вызывают сомнений. И эти преимущества — это не только маленький шовчик, почти незаметный на теле. Речь идет о гораздо более коротком послеоперационном периоде, об отсутствии осложнений, о быстром восстановлении и возвращении к комфортной обычной жизни.

Стандартный хирургический разрез при удалении рака легких (musculoskeletalkey.com) и современный вид послеоперационного шва у пациента с удаленным раком легкого (клиника "Оберіг", 2021 г.)

О. Т.: Я так понимаю, что современные химиотерапевтические лекарства выхватили пальму первенства из рук хирургов в лечении рака легких?

А. Л.: Да, это происходит. Еще два десятилетия назад рак легких лечили тремя-четырьмя тяжело переносившимися препаратами, имели кучу побочных явлений, да и их эффективность была не всегда желанной, откровенно говоря. Все мифы о тяжелой «химии» растут оттуда. То есть эти впечатления пациентов, передача из уст в уста негативного отношения к химиотерапии — все это имело основания, потому что действительно так было. На сегодняшний день мы имеем новейшие поколения лекарств, которые при большей эффективности легче переносятся, дают меньше побочных эффектов, увеличивают процент успешного лечения. Имея возможность патогистологической, иммуногистохимической, генетической верификации опухолей, мы можем подобрать для каждого пациента именно тот препарат, который даст желаемый результат в лечении болезни. То, что мы можем предложить сегодня пациенту с раком легких, это, безусловно, другая реальность, даже по сравнению с прошлым десятилетием. Без преувеличения — это фантастика! Я сейчас говорю о таргетной терапии и иммунотерапии опухолей.

Поскольку мы уже об этом заговорили, несколько слов о диагностике опухолей. Давайте честно: мы на пропедевтике в университете учили симптомы рака легких. Мы знаем, как рак легких проявляется, какие его классические признаки — потеря массы тела, кашель, кровохарканье и т.д. Но ведь это признаки той стадии, когда о раннем обнаружении речь уже не идет! Если говорить о диагностике рака легких сегодня, то это, конечно, томография. Так было, рак легких начинали диагностировать у тех пациентов, у которых он клинически выражен, но на сегодняшний день мы имеем внедренные протоколы скрининга рака легких. Мы знаем те группы пациентов, у которых рак может развиться, и имеем возможность предсказать его появление на досимптомной стадии! Регулярные обследования низкодозовой компьютерной томографией по определенному протоколу позволяют выявить рак легких размерами менее 1 см, а это значит, что у человека есть большие шансы на полное выздоровление. И такая эволюция диагностики на сегодняшний день является реальностью: от выявления 3-й, 4-й стадии, когда рак легких уже себя проявил, до предсказания его появления.

О. Т.: Современные возможности диагностики преподносят на фантастический уровень лечение онкологических болезней благодаря иммунотерапии и таргетной терапии. Это и есть то сочетание технологий, которое на самом деле обеспечивает клинический результат, да или нет?

А. Л.: Мы помним первые компьютерные томографы, односрезные, так называемые аксиальные компьютерные томографы, которые открывали весь мир компьютерной томографии. Теперь я с улыбкой вспоминаю те изображения, на основании которых мы принимали клинические решения. В клинике «Оберіг» у нас есть 128-срезный аппарат с возможностью контрастирования, с постпроцесингом, с обработкой изображения. То есть хирург имеет совершенно четкое представление о том, что он будет оперировать. Если раньше обычно присутствовал элемент сюрприза, всегда ты ориентировался примерно, и неожиданности во время операции случались, то на сегодняшний день ты прекрасно знаешь, что тебя ожидает внутри грудной клетки пациента. Компьютерная томография позволяет очень четко визуализировать не только размер опухоли, но и распространенность процесса.

Но и это еще не все! Мы получили в клинике возможность выполнения магнитно-резонансной томографии лёгких. Легко всегда была terra incognita для магнитно-резонансной томографии. Сегодня мы выполняем магнитно-резонансную томографию подвижного органа. Наше МРТ дает четкое изображение движущегося объекта, что было совершенно недоступно даже 10 лет назад. И 10, и 5 лет назад у нас не было таких аппаратов. МРТ легких позволяет отдифференцировать различные типы опухолей до операции, отличить доброкачественное образование легких от злокачественного и вообще отказаться от ненужной операции. Опять же такой возможности каких-то 10 лет назад не существовало.

О. Т.: А насчет лучевой терапии? Заняла ли она значимое место в лечении рака легких в последнее время?

А. Л.: Если вы спрашиваете меня о лучевой терапии, то поделюсь впечатлениями о возможностях этого вида лечения в обериговском исполнении. Чудеса, которые делает наш аппарат лучевой терапии, вызывают у меня едва ли не больше всего восхищения. В это трудно поверить, но у нас нет осложнений после лучевой терапии, мы их не видим! В противоположность этому у меня есть воспоминания еще со студенческих времен о кобальтовой пушке в Институте рака, которая облучала и опухоль, и все здоровые ткани вокруг нее, вызывая тяжелые осложнения. Сегодняшняя реальность — это прицельное поражение только опухоли без зацепления здоровых тканей, это точная доставка эффективной дозы к легочной опухоли.

Сравнение устаревшего гамма-терапевтического комплекса «Рокус-АМ» (newslab.ru) и современного линейного ускорителя TrueBeam STx в клинике "Оберіг"

Сегодня идут полным ходом исследования и сравнение эффективности лучевой терапии и хирургического вмешательства при раке легких. Современное качество лучевой терапии и ее эффективность равны в некоторых случаях хирургической, но лишены всех рисков и недостатков хирургического вмешательства. Опять же, что-то совершенно немыслимое — когда лучевая терапия из откровенно вспомогательного метода в ряде случаев становится основным и единственным методом лечения. Эти работы есть, эти группы пациентов уже четко очерчены — в каких случаях хирург должен отказаться от вмешательства в пользу лучевой терапии. Теперь умножим все это: возможности клинической онкологии и персонализированного лечения каждой опухоли у конкретного пациента; лучевой терапии, которая дает возможность лечить и уменьшить опухоль до операции, таким образом избавляя пациента от необходимости оперироваться в принципе; хирургическое вмешательство, которое из большого инвалидизирующего будет малоинвазивным и легко перенесется…  Представьте себе и мультидисциплинарную команду, которая принимает решения, исходя из этих мировых возможностей.

О. Т.: Спасибо за разговор! Надеюсь, она будет не только убеждать, но и обнадеживать пациентов с диагнозом рак легких. Ведь он, как я понимаю, вполне излечим благодаря возможностям современной медицины!

Беседу вела Елена Труш