Про поступ у лікуванні раку легень

Діагноз раку легень з-поміж інших онкологічних хвороб викликає, мабуть, чи не найбільший страх у пацієнтів, бо загальновідомим є факт лідерства цієї нозології в рейтингу смертності від причин, пов’язаних із злоякісними пухлинами. В громадській думці рак легень — захворювання, яке важко піддається лікуванню, і тому всі зусилля можуть виявитися марними. Чи відповідають такі стереотипи сьогоднішнім можливостям медицини? Про це ми говоримо з Олександром Володимировичем Лінчевським, кандидатом медичних наук, торакальним хірургом, першим заступником генерального директора універсальної клініки «Оберіг».

О. Т.: Олександре Володимировичу, з чого, на Ваш погляд, варто було б розпочати нашу сьогоднішню розмову?

О. Л.: Я почну здалека. Медицина, як на мій погляд, здійснила декілька цивілізаційних стрибків, що змінили хід історії людства. Перша річ ― це звичайне миття рук, коли лікарі стали мити руки до операції, а не після, до пацієнта, а не після. Угорський лікар Ігнац Земмельвейс саме правилом обробки рук врятував життя тисячам жінок, бо до нього лікарі йшли до пологових залів одразу ж після розтинів у морзі. І ніхто до нього ніякого зв’язку між смертністю породіль та брудними руками не бачив! Звичайно, впровадження миття рук, а згодом й антисептиків карколомно відбилося на результатах медичних втручань.

Друга річ ― це анестезіологія та боротьба з болем. Власне, анестезіологія покликала до життя велику хірургію, коли знеболення пацієнта в принципі дало можливість працювати хірургам. Відомі легенди про хірурга Миколу Пирогова, який блискавично швидко оперував, але ж він у ті доанестезіологічні часи робив лише ампутації. Про втручання на органах грудної або черевної порожнини не йшлося, не кажучи вже про оперативне лікування онкологічних хвороб. Якщо ж міряти прогрес не швидкістю операцій, а якістю життя пацієнта, то, звичайно, анестезіологія вдихнула в хірургію життя.

Третя річ — це винайдення антибіотиків. Цей винахід і подальший розвиток фармакології дали людям можливість одужувати від інфекційних хвороб. Ми ще й досі пам’ятаємо, що колись пневмонія була смертельним захворюванням, але тепер це цілком виліковна хвороба. Ми навіть не замислюємося, скільки хвороб стали повністю виліковними завдяки антибіотикам!

Четверта річ, яка нині через пандемію COVID-19 демонструє чи не найбільшу актуальність, — це винахід вакцин проти смертельних хвороб. Якщо хірург рятує одиниці, то вакцинація рятує мільйони. Це те, до чого ми звикли. І навіть зараз, на хвилі цього ажіотажу навколо нової вакцини, ми не замислюємося, скільки разів ми вже є вакцинованими і наскільки здоровими ми є саме завдяки тому, що щеплені ще в дитинстві.

Завершуючи п’ятірку найвизначніших стрибків медицини, я б віддав п’яте почесне місце прориву в лікуванні онкологічних хвороб. І якщо перші чотири стрибки — це вже історія минулих століть, то розвиток технологій у лікуванні раку відбувається саме тепер, на моїх очах у вигляді пікового зростання знань людства, можливостей діагностики, хірургічних технік, методів візуалізації та застосування принципово інших ліків. І це насправді дивує ― як швидко ми змінюємо і вдосконалюємо способи лікування!

О. Т.: Традицією, яка тягнеться також із минулих часів, є домінування авторитету «світил» в онкології. Чи є зміни в цій парадигмі зараз?

О. Л.: Так, ми пам’ятаємо медицину, базовану на авторитетах. За радянських часів ми мусили ставитися до думки певного «світила» як до догми, яка не має права на перегляд. І це «світило» чомусь завжди було в Москві, хоча окремі випадки траплялись і в Києві. Десятиліттями хірургічні методи видалення пухлин домінували, і хірурги здавалися тими героями, від яких залежить успіх у лікуванні. Це було з різних причин, зокрема й через погляди на хірургію як основний метод і на самих хірургів як особистостей. І, звичайно ж, порівняно з тодішньою хіміотерапією, променевою терапією, хірургія видавалася ефективнішою. Що могло бути показовішим для пацієнта, ніж видалена пухлина? Вона була яскравим свідченням того, що хвороба — ось вона, вилучена з організму! В це вірили і пацієнти, і самі лікарі: що питання власне у видаленні. Тобто онкологія ― то була професія «обраних», і до цієї касти належали саме хірурги.

Сьогоднішні уявлення про онкологічну хворобу сягнули далеко вперед, і розуміння раку як системної хвороби змістило акценти на користь мультидисциплінарного підходу. Консиліуми, до складу яких входять фахівці з радіологічних методів діагностики, клінічні онкологи, хірурги, променеві терапевти, патогістологи, ― це не данина моді, а вимога часу. Зараз ми знаємо, наскільки ризикованою для пацієнта є ситуація, коли клінічні рішення лікар приймає одноосібно. Колегіальний розгляд плану лікування якогось лікаря, який приймав рішення самотужки, дуже-дуже часто приводить до зміни лікувальної тактики, покращення схеми і, відповідно, відбивається кращими результатами щодо переносимості, виліковування, якості життя пацієнта.

Скажу більше: крокуючи від «хірургії одиниць» до «хірургії команд», медицина все більше зазнавала впливу цифровізації. З появою Інтернету на кожному робочому столі будь-якого лікаря, з появою баз даних та бібліотек медичної інформації, з появою професійних онкологічних спільнот ми маємо змогу узагальнювати результати лікувань десятків тисяч онкопацієнтів, і з раком легень зокрема.

Олександр Лінчевський з колегами в операційній клініки "Оберіг"

О. Т.: Тобто big data змінює принцип прийняття клінічних рішень, Олександре Володимировичу?

О. Л.: Абсолютно! Якщо раніше лікувальні підходи орієнтувалися на якогось «середнього пацієнта», якого насправді не існує, то зараз ми можемо підібрати будь-якому пацієнту оптимальний протокол лікування з урахуванням його статі, віку, супутніх захворювань і навіть генетичних особливостей самої пухлини. Тепер до лікування кожного нашого пацієнта доклалися провідні онкологічні центри усього світу! І парадигма змінюється відповідно до цієї реальності: від «медицини світил» ми переходимо до авторитету наукових, доказово обґрунтованих даних. Кожен член мультидисциплінарної команди — носій глибоких знань у своїй вузькій спеціальності, який репрезентує не лише свій персональний досвід, а найкращий досвід провідних онкологічних центрів. І саме цим виправдовується цінність мультидисциплінарного підходу. Ви приходите в клініку й отримуєте те, на що здатна сучасна медицина завдяки симбіозу досвіду лікарів та масиву накопичених світових знань. Якщо говорити про квантові стрибки суто в хірургічних підходах до лікування раку легень, то це перехід до малоінвазивних втручань, сегментарні резекції чи видалення частки легені замість видалення всієї легені з набагато кращими результатами, аніж 20 років тому. Це важливо з огляду на показники виживаності та якості життя прооперованих людей.

Розвиток анестезіології дав можливість хірургам оперувати не лише молодих пацієнтів з новоутвореннями, в яких не було метастазування та ризиків анестезіологічних і хірургічних ускладнень, — тепер ми успішно оперуємо пацієнтів із злоякісними утвореннями будь-якого віку, навіть 80-90-річних. Ще півстоліття тому пацієнтам відмовляли в операції з приводу раку легень, якщо їм було більше ніж 50 років, ― була і така реальність… Двадцять років ми сміливо працювали над тим, аби оперувати пацієнтів старшого віку. Вже на сьогодні вік не є протипоказанням до операції на легенях. А можливості анестезіологічної підтримки дають змогу оперувати пацієнтів із супутньою серцевою та коронарною недостатністю, ХОЗЛ, ендокринологічними проблемами. Власне, ми тепер оперуємо справді тяжких пацієнтів, яким раніше просто відмовляли в операції.

Хочу сказати, що мені як хірургу пощастило жити в епоху розвитку відеоторакоскопічних втручань і бути до цього причетним. Це сьогодні відеоторакоскопічні втручання на легенях — «золотий стандарт», а раніше такий вид операцій був доступний лише в окремих медичних центрах, і це була, так би мовити,«люксова» хірургія. Вона не була загальнодоступною та обмежувалася переважно мінімальними втручаннями мінімального об’єму, часто діагностичними.

Переваги малоінвазивних втручань настільки очевидні, що не викликають сумнівів. І ці переваги — це не лише про маленький шовчик, майже непомітний на тілі. Йдеться про набагато коротший післяопераційний період, про відсутність ускладнень, про швидке відновлення і повернення до комфортного звичайного життя.

Cтандартний хірургічний розріз при видаленні раку легень (musculoskeletalkey.com) і сучасний вигляд післяопераційного шва у пацієнта з видаленим раком легені (клініка "Оберіг", 2021 р.)

О. Т.: Я так розумію, що сучасні хіміотерапевтичні ліки вихопили пальму першості з рук хірургів у лікуванні раку легень?

О. Л.: Так, це відбувається. Ще два десятиліття тому рак легень лікували трьома-чотирма препаратами, які важко переносилися, мали купу побічних явищ, та й їхня ефективність була не завжди бажаною, відверто кажучи. Всі міфи про тяжку «хімію» ростуть звідти. Тобто оці враження пацієнтів, передання з вуст у вуста негативного ставлення до хіміотерапії ― все це мало підстави, бо дійсно так було. Станом на сьогодні ми маємо новітні покоління ліків, які за більшої ефективності легше переносяться, дають менше побічних ефектів, збільшують відсоток успішного лікування. Маючи можливість патогістологічної, імуногістохімічної, генетичної верифікації пухлин, ми можемо для кожного пацієнта підібрати саме той препарат, який дасть бажаний результат у лікуванні хвороби. Те, що ми можемо запропонувати сьогодні пацієнту з раком легень, — це, беззаперечно, інша реальність, навіть порівняно з минулим десятиліттям. Без перебільшення ― це фантастика! Я зараз кажу про таргетну терапію та імунотерапію пухлин.

Оскільки ми вже про це заговорили, то декілька слів про діагностику пухлин. Давайте чесно: ми на пропедевтиці в університеті вчили симптоми раку легень. Ми знаємо, в чому рак легень проявляється, які його класичні ознаки ― втрата маси тіла, кашель, кровохаркання тощо. Але ж це ознаки тієї стадії, коли про раннє виявлення вже не йдеться! Якщо говорити про діагностику раку легень сьогодні, то це, звичайно, томографія. Так було, що рак легень починали діагностувати у тих пацієнтів, у яких він клінічно виражений, але на сьогодні ми маємо впроваджені протоколи скринінгу раку легень. Ми знаємо ті групи пацієнтів, у яких рак може розвинутися, і маємо змогу передбачити його появу на досимптомній стадії!. Регулярні обстеження низькодозовою комп’ютерною томографією за певним протоколом дають можливість виявити рак легень розмірами менше ніж 1 см, а це означає, що в людини є великі шанси на повне одужання. І така еволюція діагностики на сьогодні є реальністю: від виявлення 3-ої, 4-ої стадії, коли рак легень вже себе проявив, ― до передбачення його появи.

О. Т.: Сучасні можливості діагностики підносять на фантастичний рівень лікування онкологічних хвороб завдяки імунотерапії і таргетній терапії. Оце і є те поєднання технологій, яке насправді забезпечує клінічний результат, так чи ні?

О. Л.: Ми пам’ятаємо перші комп’ютерні томографи, однозрізові, так звані аксіальні комп’ютерні томографи, які відкривали цілий світ комп’ютерної томографії. Тепер я з посмішкою згадую ті зображення, на підставі яких ми приймали клінічні рішення. У клініці «Оберіг» ми маємо 128-зрізовий апарат з можливістю контрастування, з постпроцесингом, з обробленням зображення. Тобто хірург має абсолютно чітке уявлення про те, що він буде оперувати. Якщо раніше зазвичай був присутній елемент сюрпризу, завжди ти орієнтувався приблизно, і несподіванки під час операції траплялися, то на сьогодні ти прекрасно знаєш, що тебе очікує всередині грудної клітки пацієнта. Комп’ютерна томографія дає можливість дуже чітко візуалізувати не лише розмір пухлини, але й поширеність процесу.

Але і це ще не все! Ми отримали в клініці можливість виконання магнітно-резонансної томографії легень. Легеня завжди була terra incognita для магнітно-резонансної томографії. Сьогодні ми виконуємо магнітно-резонансну томографію рухомого органу. Наше МРТ дає чітке зображення рухомого об’єкта, що було абсолютно недоступно навіть 10 років тому. І 10, і 5 років тому ми не мали таких апаратів. МРТ легень дає можливість віддиференціювати різні типи пухлин до операції, відрізнити доброякісне утворення легень від злоякісного і взагалі відмовитися від непотрібної операції. Знову ж таки, такої можливості якихось 10 років тому не існувало.

О. Т.: А щодо променевої терапії? Чи посіла вона значуще місце у лікуванні раку легень останнім часом?

О. Л.: Якщо ви запитуєте мене про променеву терапію, то поділюся враженнями щодо можливостей цього виду лікування в оберігівському виконанні. Чудеса, які робить наш апарат променевої терапії, викликають у мене чи не найбільше захоплення. В це важко повірити, але ми не маємо ускладнень після променевої терапії, ми їх не бачимо! На противагу цьому в мене є згадки ще зі студентських часів про кобальтову пушку в Інституті раку, яка опромінювала і пухлину, й усі здорові тканини навколо неї, викликаючи тяжкі ускладнення. Сьогоднішня реальність — це прицільне ураження лише пухлини без зачіпання здорових тканин, це точна доставка ефективної дози до легеневої пухлини.

Порівняння застарілого гамма-терапевтичного комплексу «Рокус-АМ» (newslab.ru) та сучасного лінійного прискорювача TrueBeam STx в клініці "Оберіг"

Сьогодні йдуть повним ходом дослідження і порівняння ефективності променевої терапії та хірургічного втручання при раку легень. Сучасна якість променевої терапії та її ефективність дорівнює в деяких випадках хірургічній, але позбавлена всіх ризиків і недоліків хірургічного втручання. Знову ж таки, щось абсолютно немислиме ― коли променева терапія з відверто допоміжного методу в низці випадків стає основним та єдиним методом лікування. Ці роботи є, ці групи пацієнтів уже чітко окреслені ― в яких випадках хірург має відмовитися від втручання на користь променевої терапії. І тепер помножимо все це: можливості клінічної онкології та персоналізованого лікування кожної пухлини у конкретного пацієнта; променевої терапії, яка дає можливість лікувати і зменшити пухлину до операції, таким чином позбавляючи пацієнта необхідності оперуватися в принципі; хірургічне втручання, яке з великого інвалідизуючого буде малоінвазивним і таким, яке перенесеться легко… Уявіть собі і мультидисциплінарну команду, яка приймає рішення, виходячи з цих світових можливостей.

О. Т.: Дякую за розмову! Сподіваюся, вона буде не лише переконувати, але й обнадіювати пацієнтів з діагнозом «рак легень». Адже він, як я розумію, цілком виліковний завдяки можливостям сучасної медицини!

Бесіду вела Олена Труш