9 ноября 2020
Словосочетание "доказательная медицина" стало настолько популярным, что им прикрываются даже те врачи, которые назначают своим пациентам фуфломицины. Так называют препараты, которые не имеют научно доказанной эффективности.
Исследование показало, что в 2017 году украинцы потратили 53,6 млрд грн на лекарства в аптеках. Четверть суммы пошло на препараты без доказанной эффективности.
При таких результатах неудивительно, что пациенты не понимают, кому верить и на что обращать внимание.
Как в клинике "Оберіг" работает контроль качества и почему здесь вам не назначат фуфломицины, объясняет медицинский директор клиники, профессор Валентин Парий.
Лет 20 назад в Украине появился один препарат. Зарубежная фирма сделала ему в Украине рекламу. Мол, нашли лекарство от ишемического инсульта, препарат может его вылечить. На презентации водили известных профессоров.
Тогда я еще практиковал неврологом. Встретился с коллегой профессором, говорю об этом препарате, а он: "Да какой он доказательный? Мне за его рекламу средства заплатили, это лечение 90-х годов, а сейчас лекарства такие и такие". Тот препарат действительно не входит ни в один зарубежный клинический протокол.
Или "Эссенциале". Все его покупали и им лечились, рекламы было полно. Один из академиков мне говорит: "Что об этом препарате говорить? Он же до печени не доходит!", а его как защитника печени рекламировали. И так целый ряд других.
Словосочетание "доказательная медицина" многие цепляют на себя, но не понимают и не используют его принципы. Даже среди ученых бывает, пишут: "Исследование на основе доказательной медицины". На какой основе выполнено то или иное исследование?
Доказательная медицина основана на результатах проведенных качественных клинических исследований.
На нашей кафедре (менеджмента здравоохранения в Национальном медуниверситете имени Богомольца) есть большая база данных. Она показывает, что в Украине при том же инсульте назначают до 70% препаратов, которые не имеют доказательной базы.
Если проанализировать топ-продажи медицинских препаратов за 2019 год, в топ-20 нет приоритетов по заболеваемости и смертности, зато 90% в топе препаратов не имеют доказательной эффективности.
***
Нельзя делить врачей на доказательных и недоказательных. Можно делить на тех, которые имеют современные взгляды на диагностику и лечение, и на врачей, которые еще имеют устоявшиеся традиции и думают о том, как выглядеть хорошо в глазах пациента.
В глазах пациента врач может быть хорошим, когда назначит капельницы и еще 10 препаратов (смеется). Поэтому у нас очень много затрат в стране идет на капельницы, на «водичку».
Ко мне обращаются пациенты клиники: "Я привел свою жену инсульт лечить, а ей не капают! В другой больнице капали!". Говорю: "Да, мы не капаем. Но делаем то, что там не делают". Капать надо, когда пациент обезвожен и не пьет достаточно воды, то есть прямые показания.
Наша кровеносная система - не канализационная труба, куда можно все, что угодно, лить. Надо это пациентам объяснять.
Есть еще такое понятие среди особенностей рынка медицинских услуг как асимметрии информации: пациент не имеет столько знаний, чтобы оценить качество лечения. Тогда может включаться маркетинг, и пациенту могут назначать кучу ненужных анализов и исследований, зато будет впечатление, что его хорошо обследовали и лечили.
Врачи тоже меняются непросто. Когда нет мотивации, когда государство не обращает внимание... Говорят о реформах, но проблема в медицине одна - отсутствие качества лечения и медицинских услуг. Кадры нужно готовить.
За рубежом врач не понимает, как это - не придерживаться стандартов и протоколов лечения.
***
Когда мы открылись в 2008 году, нашей политикой стал месседж "Разумная медицинская помощь". В нашем понимании это - доказательная медицина.
Для эффективного использования ресурсов в медицине существует стандартизация. В 2013 году парламент постановил, что отраслевыми стандартами в сфере здравоохранения являются клинический протокол, медицинский стандарт, табель и лекарственный формуляр.
Клинические украинские протоколы писали по инициативе отдельных главных специалистов. Их было немало, но они не базировались на подходах, которые мы рекомендовали.
Где-то брали рекомендации профессиональных ассоциаций и адаптировали к нашим условиям. К сожалению, если говорить о фармакотерапии, во многих клинических протоколах было много препаратов, которые не имели доказательной базы. Прежде всего включали препараты нашего отечественного производителя. Кто-то их лоббировал, кто-то нет.
Поэтому вопрос рациональной фармакотерапии (назначения лекарств), которая базируется на лучшей практике доказательной медицины, для нас актуален.
Протоколы клиники: В клинике утверждена стандартная операционная процедура по разработке локальных протоколов и клинических маршрутов пациента. Ими предусмотрена структура протокола и на какие ссылки следует ориентироваться, включая приказы и рекомендации МОЗ.
Лекарственный формуляр - это справочник врачам, какие препараты и при каких состояниях следует назначать.
Много лет я был председателем центрального формулярного комитета при Минздраве. Команда собрала документы с формуляров других стран, и в 2009 году сформировала первый государственный формуляр. В основу вошли эффективные препараты, которые имели доказательную базу и доказанное действие.
В последние годы там осталось очень мало недоказательных препаратов. Я 5 лет сужусь с одной компанией за препарат, который мы исключили.
С введением справочника мы дали возможность создавать локальные формуляры лекарств, которые бы минимизировали неэффективное использование ресурсов.
С 2008 года мы начали формировать в клинике свой локальный формуляр. Недоказательных препаратов там нет. Врачи по различным направлениям формулировали свои предложения, садилась наша комиссия, рассматривала и решала, включать или нет.
Это не разовая акция, а постоянный процесс. Врачи знают, какие лекарства можно включать, дают ссылки, появились новые клинические руководства, которые рекомендуют новые препараты.
Мало, чтобы были протоколы и формуляры. Надо, чтобы они работали. Поэтому мы сформировали свою политику качества, она прописана в документах. В формуляре прописана политика фармакотерапии и правила выписывания лекарственных средств.
Например, что нельзя назначать пациентам более 4 препаратов одновременно. Если больше - надо согласовать со мной или начмедом.
Если назначать 5 и более препаратов, неизвестно, что будет с пациентом при их сочетании. Они могут взаимодействовать так, что получится противоположный нужному эффект.
Поэтому существует понятие лекарственной сочетаемости. Над этой темой мы работаем с кафедрой клинической фармации, фармакотерапии и медицинской стандартизации Львовского национального медуниверситета им. Данила Галицкого, профессором Андреем Зименковским.
Ведь нет безвредных лекарств. Недаром есть инструкции к ним. Почему в стране аллергии растут? Почему такая проблема с гепатитами? Одна из причин, на мой взгляд: мы слишком много принимаем лекарств и делаем это бессистемно. А потом организм становится устойчивым к лекарствам и уже проблема.
Я знаю по каждому нашему врачу, что он назначает, как лечит, и так далее.
Есть разработанная система мониторинга. Я сделал электронную табличку. Садился, и смотрел, сколько условная Иванова и чего за 30 дней назначала, и вносил в таблицу.
Это быстро делается. А потом показывал врачам такой анализ, заведующих научил вносить данные. Всех врачей, поступивших на работу, мы мониторим. Они знают об этом.
С помощью этой таблички даже вижу, какие препараты тот или иной врач любит больше назначать, сколько на одного пациента назначают лекарств и так далее. Например, гастроэнтерологи у нас назначают 1-2 или 2-4 препараты. Это идеально (улыбается).
Врачи в 98% случаев назначают лекарства только из списка, который есть в локальном формуляре. Могут быть исключения, но я о них знаю.
В аптеке есть наш формуляр и провизоры мне говорят, если что-то вне него. Врач имеет право назначить не за формуляром, но должен понимать, зачем. Но фуфломицинив, извините, у нас не назначают. У нас почти идеальная ситуация в фармакотерапии. Нет ни одного заведения, прежде всего частного, где так все построено.
Благодаря этому несоблюдения протоколов у нас тоже нет, потому что это сразу видно.
Врач должен знать, какая тут политика и правила игры. Он обязательно знакомится с формуляром во время стажировки, должен изучить клинические протоколы и установки.
Я сразу говорю: "Вы должны понимать, что мы вас будем проверять. Если не согласны с тем, что есть, пришлите свои предложения".
Когда новый врач приходит на работу, начмед смотрит на его клиническую работу, а мне как медицинскому директору важно увидеть осведомленность врача в современных подходах. Важно его стратегическое видение, что он понимает под доказательной медициной.
Мы также активно работаем над тем, чтобы не назначали лишних обследований, несмотря на то, что у нас врачи теоретически подготовленные, кандидаты наук, с красными дипломами. А когда начинаешь копать глубже, могут быть проблемы. Поэтому периодически проводим ликбез, объясняем, как меняются те или иные параметры. Где-то надо не чаще, чем раз в неделю, делать анализы. Зачем каждые три дня? Это же денег стоит.
Но врачи и подходы меняются. Когда менеджеры клиник будут понимать, что им нужно обеспечить лечение за выделенные государством средства, и сделать это так, чтобы пациент дополнительно лекарства не покупал, потому что за это наказывают, тогда доказательная медицина войдет в обращение.
