9 листопада 2020
Словосполучення “доказова медицина” стало настільки популярним, що ним прикриваються навіть ті лікарі, які призначають своїм пацієнтам фуфломіцини. Так називають препарати, які не мають науково доведеної ефективності.
Дослідження показало, що у 2017 році українці витратили 53,6 млрд грн на ліки в аптеках. Чверть суми пішло на препарати без доведеної ефективності.
При таких результатах не дивно, що пацієнти не розуміють, кому вірити і на що звертати увагу.
Як в “Оберегу” працює контроль якості і чому тут вам не призначать фуфломіцини, пояснює медичний директор клініки, професор Валентин Парій.
Років 20 тому в Україні з’явився один препарат. Закордонна фірма зробила йому в Україні рекламу. Мовляв, знайшли ліки від ішемічного інсульту, препарат може його вилікувати. На презентації водили відомих професорів.
Тоді я ще практикував неврологом. Зустрівся з колегою-професором, кажу про цей препарат, а він: “Та який він доказовий? Мені за його промоцію кошти заплатили, це лікування 90-х років, а зараз є ліки такі і такі”. Той препарат дійсно не входить ні в один закордонний клінічний протокол .
Чи “Есенціале”. Всі його купували і ним лікувалися, реклами було повно. А один з академіків мені каже: “Що про цей препарат говорити? Він ж до печінки не доходить!”, а його як захисника печінки рекламували. І так цілий ряд інших.
Словосполучення “доказова медицина” багато хто чіпляє на себе, але не розуміє і не використовує його принципи. Навіть серед науковців буває, пишуть: “Дослідження на основі доказової медицини”. На якій основі виконане те чи інше дослідження?
Доказова медицина базована на результатах проведених якісних клінічних досліджень.
На нашій кафедрі (менеджменту охорони здоров’я в Національному медуніверситеті імені О.О. Богомольця) є велика база даних. Вона показує, що в Україні при тому ж інсульті призначають до 70% препаратів, які не мають доказової бази.
Якщо проаналізували топ-продаж медичних препаратів за 2019 рік, у топ-20 немає пріоритетів по захворюваності і смертності, зате 90% в топі препаратів не мають доказової ефективності.
***
Не можна ділити лікарів на доказових і недоказових. Можна ділити на тих, які мають сучасні погляди на діагностику та лікування, і на лікарів, які ще мають сталі традиції і думають про те, як виглядати добре в очах пацієнта.
В очах пацієнта лікар може бути добрим, коли призначить крапельниці і ще 10 препаратів (сміється). Тому в нас дуже багато затрат в країні йде на крапельниці, на “водичку”.
До мене звертаються пацієнти клініки: “Я привів свою дружину інсульт лікувати, а їй не крапають! В іншій лікарні крапали!”. Кажу: “Так, ми не крапаємо. Але робимо те, що там не роблять”. Крапати треба, коли пацієнт зневоднений і не п’є достатньо рідини, тобто прямі покази.
Наша кровоносна система - не каналізаційна труба, куди можна все, що завгодно, лити. Треба це пацієнтам пояснювати.
Є ще таке поняття серед особливостей ринку медичних послуг як асиметрії інформації: пацієнт не має стільки знань, щоб оцінити якість лікування. Тоді може включатися маркетинг, і пацієнту можуть призначати купу непотрібних аналізів і досліджень, зате буде враження, що його добре обстежили і лікували.
Лікарі теж змінюються непросто. Коли немає мотивації, коли держава не звертає увагу... Говорять про реформи, але проблема в медицині одна - відсутність якості лікування і медичних послуг. Кадри потрібно готувати.
За кордоном лікар не розуміє, як це - не дотримуватись стандартів і протоколів лікування.
***
Коли ми відкрилися в 2008 році, нашою політикою став меседж “Розумна медична допомога”. У нашому розумінні це - доказова медицина.
Для ефективного використання ресурсів у медицині існує стандартизація. У 2013 році парламент ухвалив, що галузевими стандартами в сфері охорони здоров’я є клінічний протокол, медичний стандарт, табель і лікарський формуляр.
Клінічні українські протоколи писали за ініціативою окремих головних спеціалістів. Їх було немало, але вони не базувалися на підходах, які ми рекомендували.
Десь брали рекомендації професійних асоціацій і адаптували до наших умов. На жаль, якщо говорити про фармакотерапію, в багатьох клінічних протоколах було багато препаратів, які не мали доказової бази. Найперше включали препарати нашого вітчизняного виробника. Хтось їх лобіював, хтось ні.
Тому питання раціональної фармакотерапії (призначення ліків), яка базується на найкращій практиці доказової медицини, для нас актуальне.
Протоколи клініки: У клініці затверджена стандартна операційна процедура щодо розробки локальних протоколів та клінічних маршрутів пацієнта. Ними передбачена структура протоколу і на які посилання слід орієнтуватися, включаючи накази та рекомендації МОЗ.
Лікарський формуляр - це довідник лікарям, які препарати і при яких станах слід призначати.
Багато років я був головою центрального формулярного комітету при МОЗ. Команда зібрала документи з формулярів інших країн, і у 2009 році сформувала перший державний формуляр. В основу увійшли ефективні препарати, які мали доказову базу і доведену дію.
В останні роки там залишилось дуже мало недоказових препаратів. Я 5 років суджуся з однією компанією за препарат, який ми виключили.
Із запровадженням довідника ми дали можливість створювати локальні формуляри ліків, які б мінімізували неефективне використання ресурсів.
З 2008 року ми почали формувати в клініці свій локальний формуляр. Недоказових препаратів там немає. Лікарі по різних напрямках формулювали свої пропозиції, сідала наша комісія, розглядала і вирішувала, включати чи ні.
Це не разова акція, а постійний процес. Лікарі знають, які ліки можна включати, дають посилання, що з’явилися нові клінічні настанови, які рекомендують нові препарати.
Мало, щоб були протоколи і формуляри. Треба, щоб вони працювали. Тому ми сформували свою політику якості, вона прописана в документах. У формулярі прописана політика фармакотерапії та правила виписування лікарських засобів.
Наприклад, що не можна призначати пацієнтам більше 4 препаратів одночасно. Якщо більше - треба погодити зі мною чи начмедом.
Якщо призначати 5 і більше препаратів, невідомо, що буде з пацієнтом при їх поєднанні. Вони можуть взаємодіяти так, що вийде протилежний до потрібного ефект.
Тому існує поняття лікосумісності. Над цією темою ми працюємо з кафедрою клінічної фармації, фармакотерапії та медичної стандартизації Львівського національного медуніверситету ім. Данила Галицького, професором Андрієм Зіменковським.
Адже немає нешкідливих ліків. Недарма є інструкції до них. Чому в країні алергії ростуть? Чому така проблема з гепатитами? Одна з причин, на мій погляд: ми надто багато приймаємо ліків і робимо це безсистемно. А потім організм стає стійким до ліків і вже проблема.
Я знаю по кожному нашому лікарю, що він призначає, як лікує, і так далі.
Є розроблена система моніторингу. Я зробив електронну табличку. Сідав, і дивився, скільки умовна Іванова і чого за 30 днів призначала, і вносив в таблицю.
Це швидко робиться. А потім показував лікарям такий аналіз, завідувачів навчив вносити дані. Всіх лікарі, які поступили на роботу, ми моніторимо. Вони знають про це.
За допомогою цієї таблички навіть бачу, які препарати той чи інший лікар любить більше призначати, скільки на одного пацієнта призначають ліків і так далі. Наприклад, гастроентерологи в нас призначають 1-2 або 2-4 препарати. Це ідеально (усміхається).
Лікарі в 98% випадків призначають ліки лише зі списку, що є у локальному формулярі. Можуть бути винятки, але я про них знаю.
В аптеці є наш формуляр і провізори мені кажуть, якщо щось поза ним. Лікар має право призначити поза формуляром, але має розуміти, навіщо. Але фуфломіцинів, вибачте, у нас не призначають. У нас майже ідеальна ситуація у фармакотерапії. Нема жодного закладу, найперше приватного, де так все побудовано.
Завдяки цьому недотримання протоколів у нас теж немає, бо це зразу видно.
Лікар має знати, яка тут політика і правила гри. Він обов’язково ознайомлюється з формуляром під час стажування, має вивчити клінічні протоколи і настанови.
Я одразу кажу: “Маєте розуміти, що ми вас будемо перевіряти. Якщо не погоджуєтеся з тим, що є, надішліть свої пропозиції”.
Коли новий лікар приходить на роботу, начмед дивиться на його клінічну роботу, а мені як медичному директору важливо побачити обізнаність лікаря в сучасних підходах. Важливе його стратегічне бачення, що він розуміє під доказовою медициною.
Ми також активно працюємо над тим, щоб не призначали зайвих обстежень, незважаючи на те, що в нас лікарі теоретично підготовлені, кандидати наук, з червоними дипломами. А коли починаєш копати глибше, можуть бути проблеми. Тому періодично проводимо лікбез, пояснюємо, як змінюються ті чи інші параметри. Десь треба не частіше, ніж раз на тиждень, робити аналізи. То навіщо кожні три дні? Це ж гроші коштує.
Але лікарі і підходи змінюються. Коли менеджери клінік розумітимуть, що їм потрібно забезпечити лікування за виділені державою кошти, і зробити це так, щоб пацієнт додатково ліки не купував, бо за це каратимуть, тоді доказова медицина ввійде в обіг.
