24 апреля 2016
Вопрос:
2013 году впервые поставлен диагноз: первичный гипотиреоз в исходе АИТ, мед.субкомпенсация (Т3, Т4 в норме, ТТГ был 3,841 мМе/л (0,25-3,5). Был впервые назначен L-тироксин 75 мкг. Вместо него использовала эутирокс. На фоне приема эутирокса ТТГ практически не стабилизировалось, периодически выходило за пределы нормы до 12 мкМЕ/Мл (0,34-5,6). Диагноз итоговый: АИТ. В связи с тем, что планировала беременность сделала контрольные анализы Т3, Т4, ТТГ в октябре 2015 г. Результаты Т3, Т4 норма идеально, ТТГ 10,78 мкМЕ/мл(0,34-5,6). Эндокринолог приняла решение увеличить дозу с 75 мкг до 100 мкг. Через месяц общее состояние ухудшилось появилась раздражительность, частая смена настроения, плаксивость, усиленное потоотделение, чувство жара, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, похудела на 9 кг (мой постоянный вес 48 кг), давление стало держатся 70/50, а потом упало до 60/40. 07.12.2015 г.
Сдала анализы:
23.12.2015 г. эндокринолог ставит диагноз АИТ. Медикаментозный тиреотоксикоз. Лечение: отмена неделю полностью приема эутирокса в дозировке 100 мкг. И новая дозировка 75 мкг + 12,5 мкг = 87,5 мкг
25.12.2015 г. сдаю анализы Т3 2,3 пг/мл (1,71-3,71), ТТГ 0,12 мкМЕ/мл (0,34-5,6) Т4 1,0 нг/дл (0,61-1,37).
с 01.01.2016 г. принимаю эутирокс 87,5 мкг. на фоне их сдаю анализы.
25.01.2016г. Т3 3,15 пг/мл (1,71-3,71), ТТГ 41,68 мкМЕ/мл (0,34-5,6) Т4 0,74 нг/дл (0,61-1,37), Ат к ТПО 402,5 ед/мл (0,00-5,61) Ат ТГ 1700,4 ед/мл (0,0-4,1).
Вопросы:
Надежда
Ответ:
Такое "лабильное" течение гипотиреоза не часто встречается, но встречается. Диагноз установлен Вам абсолютно правильно, да и коррекции дозировки эутирокса проводились абсолютно адекватно.
Такая лабильность встречается при высокой активности аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Объяснить это можно несколькими причинами. Обычно течение АИТ приводит к развитию гипотиреоза с постепенным ухудшением функции щитовидной железы, (ЩЖ), что может требовать постепенного наращивания дозы Л-тироксина (эутирокса). Так бывает в большинстве случаев. Бывает и по другому, когда большое количество антител слишком активно разрушает клетки щитовидной железы, в кровь механически поступает много гормонов Т4 и Т3 и возникает как-бы транзиторный тиреотоксикоз и мы видим передозировку Л-тироксина. В зависимости от степени разрушения клеток ЩЖ, со временем, все-равно гормоны из крови "вымываются", но часть клеток "погибли" и не вырабатывают гормоны, а оставшиеся клетки ЩЖ не поспевают выработать гормоны. Вот и имеем резкую смену гормональных показателей с резким ростом ТТГ на стабильной дозе Л-тироксина.
Еще может быть одна причина: при АИТ могут вырабатываться другие антитела - к рецепторам ТТГ. Они бывают разные: стимулирующие (типичны для диффузного токсического зоба), нейтральные или блокирующие (встречаются при АИТ или у здоровых). В зависимости от воздействия этих антител на рецептор ТТГ иногда имеем очень резкие колебания функции щитовидной железы. Для спортивного интереса можете сдать анализ крови на этот показатель. Он поможет глубже разобраться в причинах гормональных колебаний.
Я бы рекомендовала Вам прежде, чем планировать беременность, все-таки добиться стабилизации и нормализации ТТГ на уровне от нижней границы нормы до 2,5. Сейчас логично дозу увеличить до 100 мкг с контролем ТТГ через 1 мес. Можно добавить микроэлемент селена для уменьшения аутоиммунной агрессии против своей ЩЖ.
Вопрос:
Добрый день! Я уже много лет принимаю л-тироксин. Хочу здать анализ на ТТГ. У меня вопрос: в день сдачи анализа мне принимать л-тироксин утром или нет? В лабораторию мне ехать 30 км, ничего не потреблять? (Не знаю выдержу ли, потому что часто в автобусе становится плохо).
Любовь
Ответ:
В день сдачи анализа на ТТГ можно принимать Л-тироксин, поскольку принятый в день сдачи препарат не влияет на ТТГ, так как изменение показателя происходит очень медленно.
Если совсем плохо переносите сдачу анализа натощак, то утром сїешьте легкий завтрак (нежирные кисломолочные продукты или фрукты, или нежирную кашу, или некрепкий чай с сухариками, нежирным творогом и т.д.).
Вопрос:
Добрый день, Лилия Федоровна. Мне 39 лет, не получается забеременеть 2-й год. Роды были, есть взрослый сын. У меня повышен пролактин в 3 раза, пила достинекс, но что бы разобраться, понижать пролактин или нет, оказывается нужно еще сдать анализ на макропролактин, про это я вычитала в интернете, ни один врач мне такое не предлагал. Помогите пожалуйста мне его разшифровать.
Пролактин - 74,28 нг/мл (норма 4.79 - 23.3 нг/мл). Пролактин мономерный - 20,64 нг/мл. Макропролактин - 72% (< 40% - отрицательный результат; 40 - 60% - пограничный результат; > 60% - позитивный результат). При МРТ подозрение на микроаденому (ее не видно). По макропролактину можно определить есть ли микроаденома гипофиза или нет? Мне пролактин нужно понижать достинексом, циклодиноном?
Наталья
Ответ:
У Вас гиперпролактинемия за счет макропролактина, так как удельный вес его - 72% -больше нормы. Обычно макропролактинемию не рекомендуют лечить никакими препаратами, поскольку макропролактин биологически малоактивен. С другой стороны, если у Вас не установлена причина бесплодия, то, вероятно, прием достинекса все-таки уместен.
Вам обязательно необходимо сдать анализ крови на тиреотропный гормон (если не сдавали), что бы исключить нарушение функции щитовидной железы, что может влиять на фертильность, а так же на антитела к тиреопероксидазе - маркеру аутоиммунного тиреоидита, имеющего значения для женщин планирующих беременность и беременных.
Для исключения микроаденомы гипофиза необходимо проведение МРТ гипофиза с введением контраста. Без контраста микроаденому можно только подозревать или вообще могут не видеть.
Обязательно необходимо обследовать и мужа на предмет исключения мужского фактора бесплодия. Если есть возможность, приходите с результатами, попытаемся разобраться. МРТ гипофиза с контрастом, при желании, Вы можете провести в нашей клинике.
Вопрос:
Уважаемая Лилия Федоровна, подскажите есть ли какой-либо перечень исследований, который может точно определить диагноз ВГКН, неклассическая форма или его опровергнуть? Мне он выставлен под вопросом на основании анализов крови и осмотра врача.
МРТ головного мозга не назначали, ввиду того, что пролактин не очень высокий.
Было назначено лечение: 0,25мг дексаметазона на ночь 6-8 мес.; 0,25 мг достинекса 2р. в неделю постоянно.
Прочитав инструкцию по применению дексаметазона, у меня возникли вопросы:
Помогите, пожалуйста, разобраться с диагнозом и получить грамотное лечение. Мне 23 года, не замужем.
Екатерина
Ответ:
Диагноз ВДКН устанавливается преимущественно на основании лабораторных показателей: повышение ДГЭА-С (часто тестостерона и андростендиола, которые синтезируются на периферии из ДГЭА-С). Повышение 17-ОПГ - является маркером одной из наиболее распространенных форм ВДКН- дефицита фермента 21-гидроксилаза, но есть еще несколько других форм с дефицитом других ферментов, при которых будет повышен только ДГЕА-С. Помимо лабораторных показатель рекомендовано для подтверждения диагноза проводить пробу с синтетическим аналогом гормона АКТГ -синактеном. В Украине препарат не зарегистрирован, поэтому пробу практически не проводят. Можно проводить малую или большую дексаметазоновые пробы для дифференциальной диагностики функциональной гиперандрогении (повышения уровня мужских гормонов) и опухолевой. Так же проводят редко, поскольку есть возможность в случае подозрения на опухолевую природу провести УЗИ, КТ или МРТ надпочечников, яичников. Вторым важным признаком является клиническая картина, то есть наличие признаков гиперандрогении (сальность кожи, угревая сыпь, выпадение волос на голове, избыточный рост на теле в различных комбинациях, нарушение МЦ).
У Вас судя по всему, имеет место это заболевание, то есть его неклассическая форма, которая дебютирует в подростковом возрасте или значительно позже.
На сегодняшний день, консенсус по вопросам лечения неклассической формы ВДКН до конца не достигнут. В большинстве случаев, если женщина не планирует беременность, рекомендуют назначать контрацептивы с антиандрогенным эффектом, что бы минимизировать отрицательное воздействие на женский организм мужских гормонов. Если лечение недостойно эффективно, можно добавлять препараты негормональные с антиандрогенным эффектом. Препараты дексаметазон, преднизолон, метилпреднизолон -наиболее часто используются, гидрокортизон - это синтетические аналоги гормона надпочечника -кортизола, синтез которого немного ухудшается на фоне дефектов работы определенного фермента, чаще 21-гидроксилазы. Гидрокортизон используют реже, так как он имеет минералокортикоидные свойства, которые нежелательно при неклассической форме, поскольку не выпадает минералокортикоидная функция надпочечников, хотя, в общем, так же может использоваться. Давая маленькие дозы препарата на ночь, мы более эффективно угнетаем выработку стимулирующего гормона АКТГ, что приводить к уменьшению синтеза андрогенов (особенно эффективно угнетает АКТГ - дексаметазон). Поскольку доза назначается маленькая, то после отмены (препарат в большинстве случаев назначают на 3-6 мес., иногда дольше) надпочечники восстанавливают свою функцию. Чаще всего эти препараты используют при подготовке к беременности, если женщина не может забеременеть. Опять же, консенсуса по приему этих препаратов так же нет.
Конечно, поскольку молочные железы являются органами-мишенью для действия гормонов яичников, надпочечников , щитовидной железы, то дисфункция, дисгормональные состояния в этих органах провоцируют развитие мастопатии. Вы можете пробовать применять назначенное лечение или обсудить с лечащим врачем возможность приема контрацептивом, если для Вас это лечение более приемлемо. Единственно, не уверена в целесообразности приема достинекса при нормальном пролактине. Можно использовать не такую "тяжелую артиллерию", как достинекс, а, например, мастодинон, который снижает уровень пролактина мягко плюс используется для лечения мастопатии.
Вопрос:
Добрый день. Мне 25 лет. Болею сахарным диабетом 1 типа с конца 2011 года. Инсулинозависима.
На протяжении этого периода времени поменяла не раз инсулин: с хумодара на фармасулин, потом на актрапид и протафан и сейчас пользуюсь последними. В 2013 году родила ребенка. пока была в декрете -вела более менее активный образ жизни (более подвижный и трудоемкий). Сейчас вышла на работу и у меня сидячий, мало подвижный режим. Скажу Вам чесно. я уже боюсь что либо есть. Сахар скачет постоянно. стоит мне только поесть, хоть и уколю себе инсулин.За время выхода на работу(полгода) у меня ухутшилось зрение(подрозумиваю это из-за сахарных скачков), на прошлой неделе прихватило почки(на узи сказали 2х сторонний пэлонефрит)...
Мне страшно! я хочу еще жить и жить хотя бы более менее полноценно... посоветуйте, что мне с этим всем делать? Как быть, куда обратится?
Алена
Ответ:
К сожалению, Вы не конкретизируете схему инсулинотерапии, как корректируете инсулин в зависимости от съеденных углеводов (ХЕ), как часто проводите самоконтроль уровня глюкозы крови и какие показатели гликемии, какой показатель последнего гликозилированного гемоглобина.
Начинать необходимо с контроля уровня глюкозы крови (не менее 4 раз на день: перед завтраком, обедом и ужином для того, что бы знать какую дозу короткого инсулина уколоть, а так же перед сном. Кроме того, через 2 часа после еды - для того, что бы понимать правильно ли выбрали необходимую дозу инсулина) и подсчета количества ХЕ. Для начала необходимо рассчитать, сколь Вам в среднем надо съедать в день ХЕ и распределить их по приемам пищи. Далее определиться с дозой короткого инсулина под еду. Для этого необходимо измерять уровень глюкозы до приема пищи и через 2 часа после (или хотя бы перед очередным приемом пищи). У каждого пациента своя индивидуальная доза инсулина, необходимая для усвоения 1 ХЕ- называется углеводный коэффициент и своя доза инсулина на коррекцию повышенного уровня гликемии выше целевого на 1 ммоль/л - называется фактор чувствительности к инсулину. Эти знания по тонкостям коррекции инсулина и питанию можно получить в школах диабета, которые есть в каждом районе или в эндокринологических центрах/диспансерах, если что-то подзабыли или не знаете. Узнайте, где они функционируют в Вашем населенном пункте. Обучение в школах бесплатное.
В любом случае, Вам необходимо в первую очередь обратиться на консультацию к эндокринологу с дневником самоконтроля с указанием показателей гликемии, ХЕ, который поможет разобраться с сахарами и дозой инсулина.
Кроме того, практически во всех эндокринологических центрах есть приборы для суточного мониторирования уровня гликемии, которые устанавливаются обычно на 3 дня и измеряют уровень глюкозы каждые 5 мин. Через 3 дня аппарат снимают и переносят в компьютер с программой, которая выстраивает графики, таблицы с показателями гликемии. Далее совместно с врачом оцениваются результаты и ищут проблемные точки в инсулинотерапии.
Если конкретный инсулин не подходит, несмотря на усилия, диабет все равно протекает лабильно, то можно человеческий заменить на аналоги инсулина, которые существенно улучшают гликемию.
Ну и, наконец, можно установить помпу для введения инсулина, если позволяют финансы.
Начинайте с того, что надо обратиться к эндокринологу по месту жительства для получения направления в эндокринологический центр, где есть приборы для суточного мониторирования гликемии и обязательно пройти снова обучение в школе диабета.
