Проблема переключения антипсихотической терапии
6 ноября 2012


6 ноября 2012
Появление типичных антипсихотических препаратов (нейролептиков) дало возможность контролировать психотические симптомы шизофрении. Это позволило кардинально изменить в последние десятилетия терапию больных шизофренией, а также организацию самой психиатрической службы. Однако, социальную реинтеграцию больных в значительной степени затрудняют выраженные и часто возникающие побочные явления терапии нейролептиками, с одной стороны, и негативные симптомы болезни (эмоционально-волевые и когнитивные нарушения), которые практически не купируются нейролептиками, с другой. Антипсихотические препараты 2-го поколения обладают более благоприятным профилем переносимости, практически не вызывают экстрапирамидных побочных явлений и по некоторым свидетельствам положительно влияют на проявления негативной, аффективной и когнитивной симптоматики. Именно это и обусловливает стремление врачей к переключению на современные антипсихотические средства.
Для пациентов стремление изменить схему лечения связано с надеждой облегчить тягостные субъективные переживания, связанные как с самой болезнью, так и с побочными явлениями стандартной терапии. Возможность преодолеть эти переживания болезни большинство больных связывают с ожиданиями в плане восстановления (хотя бы парциального) социального функционирования. Для членов семей больных перевод на новые антипсихотические средства вызывает надежду на уменьшение конфликтов в семье, риска деструктивного поведения, возбуждения и др., связанных как с негативными и аффективными признаками болезни, так и с отношением больного к соблюдению рекомендованной схемы лечения.
До сих пор не существует общепринятых стандартов или рекомендаций по переводу на антипсихотики 2-го поколения или переключения их между собой, несмотря на введение в клиническую практику большого количества атипичных антипсихотиков. (1-6).
В условиях недостаточности методических рекомендаций и данных доказательной медицины при выборе новых атипичных антипсихотиков (как при первичном лечении, так и при переводе на новый препарат) для практического врача имеет значение:
Можно говорить о четырех основных моментах при решении врачом вопроса о переключении антипсихотической терапии:
Одной из самых сложных и ответственных задач при планировании переключения является оценка терапевтической реакции и побочного действия принимаемого препарата. Условием оценки терапевтической реакции на тот или иной антипсихотический препарат является достаточная продолжительность терапии (не менее 4-х недель) в достаточной дозировке. Вряд ли стоит считать, что существует антипсихотическое средство, способное устранить все продуктивные и негативные (процессуальные) симптомы болезни. Поэтому адекватность терапевтической реакции определяется достижением поставленных тактических терапевтических задач, что, в свою очередь, связано с многосторонними способами измерения (регулярность наблюдения, оценка тяжести симптомов, частота их проявления, а также степень их влияния на повседневную жизнь пациента). Количественная оценка наличия терапевтической реакции чаще всего предполагает снижение на 20% исходной суммы баллов в выбранной клинической шкале (напр., PANSS, BPRS, CDSS и др.). Достижение терапевтических целей количественно часто определяется снижением выраженности симптоматики на 50% от исходного значения оценки по выбранным шкалам в течение не менее 6- 12 недель. Не менее важной является качественная оценка терапии - общее клиническое впечатление лечащего врача, субъективные переживания больного и членов его семьи, а также их представления о результативности терапии. Так для некоторых больных редукция психотических симптомов даже на 50% существенно не отражается на их социальном функционировании. Поэтому, даже при одинаковой количественной оценке редукции психотических симптомов, показания для переключения на другой препарат могут быть различными.
К основным показаниям для переключения относятся:
Противопоказания для переключения на другой антипсихотический препарат:
В отличие от нейролептиков, действие которых связано только с блокадой дофаминовых рецепторов D2, для атипичных антипсихотиков характерно многостороннее действие на различные рецепторы. Это требует тщательной оценки и сопоставления профилей побочного действия, особенностей лекарственного взаимодействия, диапазона дозировок и т.д.
Отличием амисульприда (Солиана) является селективность действия только на дофаминовые D2 и D3 рецепторы (7). Такая специфичность определяет практическое отсутствие новых побочных свойств. вПри этом препарату присущи все клинические свойства, характерные для атипичных антипсихотиков (8-9):
Именно в связи с появлением амисульприда (Солиана) сформировались представления о селективности дофаминергического действия атипичных антипсихотиков в отношении различных центров головного мозга и дофаминергических проводящих путей. Теоретически это предполагает:
Особенностью фармакокинетического профиля амисульприда (Солиана) является:
Эти свойства определяют отсутствие риска лекарственного взаимодействия в условиях комбинированной терапии в процессе перевода на амисульприд с другого антипсихотического препарата.
Таким образом, минимальное количество побочных свойств (фармакодинамический профиль – специфичность и селективность) и отсутствие риска лекарственного взаимодействия (фармакокинетическийпрофиль) позволяют врачу быть более уверенным в плане прогнозирования и оценки динамики состояния больного при переключении на амисульприд (Солиан).
Собственно схемы переключения антипсихотическогой терапии различаются по скорости проведения, степени наложения препаратов или продолжительности интервала между курсами препаратов.
Перевод в стык - полное прекращение первого препарата с последующим назначением нового антипсихотика (возможен вариант с определенным интервалом без антипсихотических назначений). Данная схема достаточно безопасна и относительна простая. Она удобна для стационарных условий лечения с возможностью непрерывного мониторинга. Существует риск лекарственного взаимодействия и переноса побочных свойств, вызванных первым препаратом на период введения нового препарата. При наличии свободного интервала существует риск обострения.
Показания:
Схема назначения амисульприда (Солиана) при переводе в стык - в остром психозе стартовать можно с максимальной дозы 800-1000мг/сутки с постепенным снижением по 200 мг каждую неделю. Именно минимальность количества побочных свойств (фармакодинамический профиль) и отсутствие лекарственного взаимодействия позволяет назначать амисульприд сразу с максимальных дозировок.
Частичное перекрестное наложение – титрование дозировки нового препарата на фоне постепенного снижения предыдущего. Данная схема является наиболее принятой при переводе в амбулаторных условиях с высокопотенцированных нейролептиков на антипсихотики 2-го поколения, а также при переводе с депонированных форм нейролептиков. К недостаткам следует отнести возможность возникновения сочетанных побочных явлений и вероятность лекарственного взаимодействия обоих антипсихотических средств, именно поэтому использование амисульприда (Солиана) в данной схеме выглядит предпочтительнее. При отсутствии четкой планируемой схемы перевода существует вероятность ошибок в виде сохранения низких дозировок обоих препаратов и соблазн продолжительной полипрагмазии.
Показания:
Схема назначения амисульприда (Солиана) - стартовая дозировка амисульприда в 300-400 мг/сутки на фоне постепенного уменьшения дозировки прежнего антипсихотика без изменения дозировок дополнительных средств с возможностью титрования еженедельно 200мг/сутки (длительность переключения 3-4 недели).
Полное перекрестное наложение – постепенное введение нового антипсихотического препарата в полной терапевтической дозировке на фоне сохраняющейся дозировки первого препарата с последующей его отменой. Данная схема является наиболее надежным способом переключения при высоком риске обострения, наиболее адекватным способом при изменении лечения на выходе из психоза или в начале ремиссии (в первые 2-3 месяца сформировавшейся ремиссии). Однако в такой схеме существует высокая вероятность появления сочетанных побочных свойств. Также как и в предыдущей схеме при отсутствии четкого плана переключения существует вероятность ошибок в виде сохранения низких дозировок обоих препаратов и соблазн продолжительной полипрагмазии.
Показания:
Схема назначения амисульприда (Солиана) – стартовая дозировка 100-300мг/сутки на фоне сохраняющейся дозировки прежнего препарата. В дальнейшем в процессе постепенного снижения 1-го препарата возможен подбор дозировки амисульприда путем титрования еженедельно по 100-200 мг/сутки (длительность 4-6 недель).
Заслуживает упоминания также схема комбинированной терапии на ограниченный период времени для преодоления терапевтической резистентности. С учетом того, что при назначении амисульприда (Солиана) можно избирательно повысить антипсихотическое дофаминергическое действие без риска возникновения экстрапирамидных побочных явлений, данный препарат является средством первого выбора для потенцирования другого антипсихотика с целью преодоления терапевтической резистентности в период активной терапии острого психотического состояния (8).
Схема назначения амисульприда (Солиана) - добавление 200-400 мг/сутки амисульприда к первоначального антипсихотику .
Преимущества амисульприда в том числе перед другими антипсихотиками 2-го поколения были подтверждены результатами проспективных, мультицентровых, контролированных двойным слепым методом сравнительных испытаний. Так в одном из этих исследований бала показана большая эффективность и безопасность амисульприда по сравнению с рисперидоном. (10). Также при краткосрочном лечении амисульприд по эффективности был сопоставим с оланзапином, но отличался лучшей переносимостью в первую очередь в отношении прибавки массы тела и повышения аппетита (11).
Как уже указывалось выше, обязательным условием успешного перевода антипсихотической терапии является соблюдение интересов и реализация пожеланий самого больного и его близких.
Так в одной из работ приводятся основания для переключения терапии, указанные самими больными (12):
Данная статья является попыткой теоретического обоснования существующего эмпирического опыта и основанных на нем рекомендаций для практических психиатров. Она носит дискуссионный характер и авторы рассчитывают на обмен мнениями по этому поводу со стороны других врачей.
Вместо заключения нам бы хотелось привести вариант опросника для больного, который позволил бы врачу и самому больному лучше оценить представления и ожидания от изменения антипсихотической терапии.
Желательность сохранения текущих назначений | Возможность переключения на новый препарат |
---|---|
согласие с 1 или большим количеством утверждений предполагает сохранение текущих назначений | согласие с 1 или больше утверждений предполагает переключение на новые назначения |
|
|
Источники: