Ефективність схем лікування ерозій шлунка при захворюваннях жовчовивідних шляхів

Ефективність схем лікування ерозій шлунка при захворюваннях жовчовивідних шляхів

Лікар-гастроентеролог
Керівник Гастроцентра
24 роки медичного стажу
Доктор мед. наук, професор

Серед великої кількості захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ) ерозії шлунка відносяться до числа найбільш розповсюджених та найменш вивчених. При ендоскопічному дослідженні ерозії виявляються, за даними різних авторів, від 10 до 25% випадків [1,2,3,4,5,7,8,11,15]. Ерозивні зміни слизової оболонки залишаються другою за частотою причиною шлунково-кишкових кровотеч після дуоденальних виразок [1,4,5,6,7,8].

Ця патологія залишається однією з найменш вивчених захворювань орга-нів гастродуоденальної зони. Не вирішені багаточисельні аспекти етіології та патогенезу ерозій шлунка, що ускладнює не тільки підходи до адекват-ної терапії, але і систематизацію наукових даних, які є на сьогоднішній день [1,7,8,11,15,18]. Однією з найбільш важливих та складних проблем є лікування хронічних ерозій шлунка. Якщо по відношенню до виразкової хвороби терапевтичні підходи розроблені на рівні стандартних рекоменда-цій, підкріплених досвідом медицини, яка базується на доказах, то по від-ношенню хронічних ерозій такого значного досвіду не існує. Серед груп препаратів, ефективність яких в лікуванні ерозій шлунка вивчалася, анти-секреторні, регулятори моторики, цитопротектори, антациди, препарати, які покращують мікроциркуляцію та інші допоміжні речовини [5,6,10,13,19,20]. Неоднозначні також дані щодо ефективності ерадикацій-ної терапії в лікуванні ерозій шлунка [12,16].

Матеріал та методи дослідження. В дослідження булі включені пацієнти з хронічними ерозіями шлунка при захворюваннях жовчовивідних шляхів віком від 18 до 65 років (середній вік 41,9+12,1рр.). Критеріями включення в дослідження були:

  • наявність НР-асоційованого гастриту
  • відсутність прийому НПВП-препаратів
  • відсутність постійного прийому інших анальгезуючих препаратів, препа-ратів заліза, гормональних препаратів
  • наявність хронічних ерозій антрального відділу шлунка.

Діагноз ерозій встановлювався за допомогою комплексної відеоезо-фагогастродуоденоскопії (ВЕГДС) за допомогою відеокомплексу Olympus EVIS EXERA II, двома відеоезофагогастродуоденоскопами:

  1. Olympus Q-180 з високою роздільною здатністю і вузькосмуговою візуалізацією;
  2. Olympus Q-160Z з функціями високої роздільної здатністі, висо-ким збільшенням (до х115), вузькосмуговою візуалізацією.

Для морфологічної діагностики брали шматочки СОШ не менше як з 5 зон шлунка, оцінювали запалення, активність, атрофію, метаплазію згідно Модифікованої Сиднейської системи [1,9,21]

Для оцінці моторно-евакуаторної функції шлунка використовували га-стросцінтіграфію. Оцінювали кількісні параметри, які свідчили про тонус шлунка та його моторно-евакуаторну здатність. Враховуючи наявність НР-асоційованого гастриту пацієнти всіх трьох груп отримували ерадикаційну терапію у вигляді потрійної або четвертної вісмутової. Виходячи з результатів, отриманих при проведенні попередніх досліджень, встановлено, що в патогенезі ерозій при захворюваннях жовчо-вивідних шляхів мають значення порушення моторно-евакуаторної функції шлунка у вигляді його уповільнення та достовірно більша частота дуодено-гастрального рефлюксу. Тому, при лікуванні цих пацієнтів ми порівнювали ефективність трьох схем лікування:

  • І схема – ерадикаційна терапія,
  • ІІ схема – ерадикаційна терапія+мотіліум 10 мг 3-4 рази на день протягом 2-3 тижнів,
  • ІІІ схема – ерадикаційна терапія+урсофальк 250 мг 3 рази на день протягом 4 тижнів.

І схему отримував 41 пацієнт, ІІ – 42, ІІІ – 41 пацієнт.

Ефективність лікування оцінювалася за клінічними, морфологічними (час-тотою загоєння ерозій шлунка, зменшенням ступеня запалення гастриту), сцінтіграфічними критеріями через 4 тижня після початку лікування.

Результати та обговорення. Динаміка клінічних проявів в процесі ліку-вання трьома схемами терапії відображена в таблиці 1.

Динаміка клінічних проявів в процесі лікування (n,%)

Ознака І схема (n=41) ІІ схема (n=42) ІІІ схема (n=41) рІ-ІІ рІ-ІІІ рІІ-ІІІ
Болі зникають, зменшуються
до 3 дня 3 (7,3%) 13 (31,0%) 4 (9,8%) p=0,006
X2=7,4
р=0,69
X2=0,16
р=0,016
X2= 5,7
до кінця 1 тижня 9 (22,0%) 18 (42,9%) 8 (19,5%) p=0,042
X2=4,1
р=0,78
X2= 0,1
р= 0,02
X2= 5,3
до кінця 2 тижня 2 (4,9%) 8 (16,7%) 8 (19,5%) p=0,088
X2=2,9
р=0,042
X2= 4,1
р= 0,95
X2= 0,03
Болі
зникають 14 (34,1%) 38 (90,5%) 20 (48,8%) р<0,001
X2=28,1
р= 0,18
X2= 1,8
р<0,0001
X2= 17,1
не зникають 27 (65,9%) 4 (9,5%) 21 (51,2%) р<0,001
X2=28,1
р= 0,18
X2= 1,8
р<0,0001
X2= 17,1
Диспепсичні розлади зменшуються, зникають
до 3-х днів 4 (9,8%) 15 (35,7%) 10 (24,4%) p=0,005
X2=7,9
р= 0,08
X2= 3,1
р= 0,26
X2= 1,2
до кінця 1-го тижня 13 (31,7%) 18 (42,9%) 15 (36,6%) p= 0,29
X2=1,1
р= 0,64
X2= 0,22
р= 0,55
X2= 0,34
до кінця 2-го тижня 5 (12,2%) 7 (16,7%) 11 (26,8%) p= 0,56
X2=0,33
р= 0,09
X2= 2,8
р= 0,26
X2= 1,3
Диспепсичні розлади
зникають 22 (53,7%) 40 (95,2%) 36 (83,7%) р<0,0001
X2=19,0
р=0,003
X2= 8,8
р= 0,08
X2= 2,9
не зникають 19 (46,3%) 2 (4,8%) 7 (16,3%) р<0,0001
X2=19,0
р=0,003
X2= 8,8
р= 0,08
X2= 2,9

З даних таблиці, яка відображає динамику клінічних проявів, видно, що при включенні в терапію регулятора моторики мотіліуму болі (диском-форт) у пацієнтів з ерозіями та захворюваннями жовчовивідних шляхів усувалися достовірно частіше (р1-2<0,0001; р2-3<0,0001), ніж при викорис-танні ерадикаційної терапії та ерадикаційної терапії з урсофальком. При лікуванні 3 схемою болі (дискомфорт) також усувалися у більшої кількості хворих (20(48,8%)), ніж при лікуванні 1 схемою, але достовірних відмінно-стей між цими двома схемами лікування не було. Між І та ІІІ схемами те-рапії достовірні відмінності отримані при порівнянні строків усунення болі (дискомфорту). До кінця 2 тижня болі (дискомфорт) усуваються більше при включення в терапію урсофальку: у 8 (19,5%) пацієнтів при лікуванні ІІІ схемою у порівнянні з 2 (4,9%) при лікуванні І схемою (рІ-ІІІ=0,042). При включенні в терапію мотіліуму (ІІ схема лікування) болі (дискомфорт) зникають не тільки у більшої кількості пацієнтів, но і значно швидше, ніж при лікуванні І та ІІ схемами лікування.

При включенні в терапію як мотіліума, так і урсофалька диспепсичні явища (переважно нудота) усуваються у достовірно більшої кількості пацієнтів, ніж при застосуванні тільки ерадикаційної терапії. У швидкості усунення диспепсичних розладів між схемами терапії з мотіліумом та урсофальком достовірних відмінностей виявлено не було.

Важливим показником при лікуванні є динаміка морфологічних змін сли-зової оболонки шлунка під впливом лікування, частота загоєння ерозій шлунка та частота ерадикації НР. Динамика морфологічних змін (змен-шення, зникнення запалення) в тілі та антральному відділі шлунка відоб-ражена в таблиці 2.

Дінаміка морфологічних змін (ступеня запалення) шлунка в процесі лікування (n,%)

Ознака І схема (n=23) ІІ схема (n=25) ІІІ схема (n=21) p1-2 p1-3
Ступінь запалення гастриту тіла
зберіглась 7 (30,4%) 6 (24,0%) 5 (23,8%) p= 0,62
X2=0,25
p= 0,62
X2=0,24
зменшилась, зникла 16 (69,6%) 19 (76,0%) 16 (76,2%)
Ступінь запалення антрального гастриту
зберіглась 5 (21,7%) 6 (24,0%) 4 (19,0%) p= 0,85
X2=0,04
p= 0,82
X2= 0,05
Зменшилась, зникла 18 (78,3%) 19 (76,0%) 17 (81,0%)

Як в зменшенні запалення гастриту тіла шлунка, так і в зменшенні запа-лення антрального гастриту не було знайдено достовірних відмінностей між застосованими схемами терапії. Включення в терапію мотіліуму або урсофальку не впливало на зменшення запалення в слизовій оболонці шлунка. Частота ерадикації НР та частота загоєння ерозій шлунка через 4 тижня після лікування відображено в таблиці 3.

Ерадація Helicobacter pylori (НР) та загоєння ерозій шлунка після лікування трьома схемами фармакотерапії (n,%)

Ознака І схема (n=23) ІІ схема (n=25) ІІІ схема (n=21) p1-2 p1-3
Ерадикація НР 14 (60,9%) 13 (52,0%) 13 (61,9%) p= 0,54
X2= 0,38
p= 0,94
X2= 0,005
Загоєння єрозій 12 (52,2%) 14 (51,8%) 17 (81,0%) p= 0,98
X2= 0,001
p= 0,04
X2= 4,05

Виходячи з даних таблиці, видно, що відсоток ерадикації НР при застосу-ванні всіх трьох схем лікування достовірно не відрізняється. Частота ера-дикації НР при лікуванні І схемою склала 60,9%, при лікуванні ІІ 52,0%, при лікуванні ІІІ 61,9%. Ерадикацію НР оцінювали уреазним тестом та гістологічно. Такий низький відсоток ерадикації пояснюється частим за-стосуванням на початку дослідження потрійної схеми терапії (ІПП+кларитромицин+амоксициллін). Пізніше ми стали використовувати четвертну схему ерадикаційної терапії (ІПП+тетрациклін+метронідазол+де-нол), яка, за нашими даними, дає значно більший відсоток ерадикації НР. Аналізуючи частоту загоєння еро-зій шлунка, можна дійти висновку, що додавання до терапії урсофальку (ІІІ схема) достовірно збільшує частоту загоєння ерозій, ніж просто ерадикаційна терапія (І схема) та додавання до терапії мотіліуму. Очевидно, має значення здатність урсодезоксіхолевої (УДХК) кислоти знижувати негативний вплив жовчних кислот при дуодено-гастральному рефлюксі (). Дуже цікаві результати отримані в роботі, де УДХК призначали пацієнтам з хелікобактерним гастритом (300 мг на добу; контрольна група приймала плацебо). При незмінених показниках інфільтрації поліморфноядерними лейкоцитами в результаті застосування УДХК знизилася інфільтрація антрального відділу шлунка мононуклеарними клітинами. Таким чином, незалежно від НР та індукованого мікроорганізмом запалення УДХК призвела до покращення стану СО антрального відділу [14,17]. Можливо, що УДХК знизила неблагоприємну дію жовчного рефлюкса у обстежених пацієнтів, інгібувала фактор некроза пухлини та інтерлейкін-2, що призвело до зниження запалення. Як цитопротективну слід розглядати нормалізуючу дію УДХК на проліферацію та апоптоз [14,17]. Очевидно, УДХК, зменшуючи ушкоджуючу дію жовчних кислот при ДГР, сприяє загоєнню ерозій та покращенню морфологічного стану СОШ. Також при додаванні мотіліуму до ерадикаційної терапії збільшується частота загоєння ерозій, але недостовірно в порівнянні з І схемою терапії. Очевидно, моторно-евакуаторні порушення, які виявляються у пацієнтів з ерозіями шлунка при захворюваннях жовчовивідних шляхів та які лежать в основі рефлюкса у цієй групи пацієнтів, не можуть бути повністю скоректовані прокинетиками.

При вивченні та порівнянні показників, отриманих при проведенні гастросцінтіграфії показано, що у пацієнтів з ерозіями шлунка при захворюваннях жовчовивідних шляхів уповільнена моторно-евакуаторна функція шлунка. Ми вивчили ефективність трьох схем лікування: ерадикаційної терапії (І схема), ерадикаційної терапії з мотіліумом (ІІ схема), ерадикаційної терапії з урсофальком на моторну-евакуаторну функцію шлунка. За допомогою гастросцінтіграфії вивчалися наступні параметри: час початку евакуації РФП, період напіввиведення (Т1/2) РФП із шлунка, час візуалізації всієй порожнини шлунка. Отримані параметри відображені в таблиці 4.

Динаміка даних сцинтіграфії шлунка в процесі лікування (n,%)

Сцинтіграфія шлунка до лікування (n=135) І схема (n=34) ІІ схема (n=34) ІІІ схема (n=33) p0-1 p0-2 p0-3
Час початку евакуації РФП
норма на 3-5 хв. 44 (32,6%) 15 (44,1%) 26 (76,5%) 15 (45,5%) p= 0,1
X2=4,6
p<0,0001
X2=27,2
p<0,074
X2= 5,2
більше 7 хв. – уповільнення евакуації 87 (64,4%) 16 (47,1%) 5X (14,7%) 15 (45,5%) p= 0,1
X2=4,6
p<0,0001
X2=27,2
p<0,074
X2= 5,2
меньше 3 хв. – прискорення евакуації 4 (3%) 3 (8,8%) 3 (8,8%) 3 (9,1%) p= 0,1
X2=4,6
p<0,0001
X2=27,2
p<0,0001
X2= 5,2
Період напіввиведення (Т X) РФП із шлунка
Норма 20-25 хв. 40 (29,6%) 15 (44,1%) 7X (79,4%) 14 (42,4%) p=0,12
X2=4,3
p<0,0001
X2= 29,9
p= 0,16
X2= 3,7
більше 20-25 хв. – сповільнення евакуаторної здатності шлунка 89 (65,9%) 16 (47,1%) 5X (14,7%) 16 (48,5%) p= 0,12
X2=4,3
p<0,0001
X2= 29,9
p= 0,16
X2= 3,7
меньше 20-25 хв. – прискорення евакуаторної здатності шлунка 6 (4,4%) 3 (8,8%) 2 (5,9%) 3 (9,1%) p= 0,12
X2=4,3
p<0,0001
X2= 29,9
p= 0,16
X2= 3,7
Час візуалізації всієй порожнини шлунка (хв)
норма на 5-6 хв. 87 (64,4%) 23 (67,6%) 29X (85,3%) 26 (78,8%) p=0,84
X2=0,33
p= 0,03
X2= 6,9
p= 0,20
X2= 3,2
не візуалізується до 15 хв. гіпертонус або спазм, локальне звуження 12 (8,9%) 2 (5,9%) 3 (8,8%) 3 (9,1%) p=0,84
X2=0,33
p= 0,03
X2= 6,9
p= 0,20
X2= 3,2
візуалізація до 5-6 хв. - гіпотонус 36 (26,7%) 9 (26,5%) 2X (5,9%) 4 (12,1%) p=0,84
X2=0,33
p= 0,03
X2= 6,9
p= 0,20
X2= 3,2

٭ - р<0,05 при порівнянні результатів до та після лікування різними схема-ми за відповідними параметрами сцінтіграфії

За даними таблиці видно, що достовірні зміни в покращенні моторно-евакуаторної функції шлунка спостерігаються при лікуванні ІІ схемою з включенням мотіліуму. При застосуванні ІІ схеми у пацієнтів 1 групи дос-товірно частіше, ніж при використанні І та ІІІ схеми лікування покращу-ються показники, які свідчать про уповільнення евакуаторної функції шлунка та гіпотонус шлунка: час початку евакуації РФП із шлунка більше 7 хвилин, період напіввиведення (Т1/2) РФП із шлунка, час візуалізації всієй порожнини шлунка. Враховуючи покращення моторно-евакуаторної функції шлунка при лікуванні ІІ схемою терапії, слід очікувати зменшення частоти ДГР у цієй групи хворих. Частота ГЕР та ДГР, виявляємих сцінтіграфічно до та під час лікування відображена в таблиці 5.

Динаміка даних сцинтіграфії шлунка (ГЄР та ДГР) в процесі лікування (n,%)

Сцинтіграфія шлунка до лікування (n=135) І схема (n=34) ІІ схема (n=34) ІІІ схема (n=33) p0-1 p0-2 p0-3
Гастро-езофагеальний рефлюкс
так 49 (36,3%) 4 (11,8%) 5 (14,7%) 3 (9,1%) p=0,006
X2 =7,6
p=0,015
X2= 5,8
p=0,002
X2=9,2
ні 86 (63,7%) 30 (88,2%) 29 (85,3%) 30 (90,9%) p=0,006
X2 =7,6
P=0,015
X2= 5,8
P=0,002
X2=9,2
Дуодено-гастральний рефлюкс
так 116(85,9%) 25 (73,5%) 5 (14,7%) 14 (42,4%) p=0,08
X2=3,0
p<0,0001
X2= 67,7
p<0,0001
X2= 28,7
ні 19 (14,1%) 9 (26,5%) 29 (85,3%) 19 (57,6%) p=0,08
X2=3,0
p<0,0001
X2= 67,7
p<0,0001
X2= 28,7

З даних таблиці видно, що при застосуванні І схеми (ерадикаційна терапія) частота ДГР до та під час лікування достовірно не зменшується. Але під час лікування ІІ схемою з мотіліумом та ІІІ схемою з урсофальком відмічені достовірні відмінності у частоті ДГР. Так, ДГР реєструвався у 116 (85,9%) пацієнтів до лікування та тільки у 5(14,7%) пацієнтів під час лікування ІІ схемою та у 14 (42,4%) пацієнтів при лікуванні ІІІ схемою (р0-ІІ<0,0001; р0-ІІІ<0,0001). Таким чином, сцінтіграфічно при лікуванні трьома схемами терапії не виявлено достовірної різниці в частоті ГЕР до та під час лікування, але спостерігається достовірна менша частота ДГР при лі-куванні схемами терапії з мотіліумом та урсофальком (ІІ та ІІІ схема).

Висновки.

  1. У пацієнтів з ерозіями шлунка та захворюваннями жовчо-вивідних шляхів при додаванні до лікуванні мотіліуму достовірно швидче усуваються болі (дискомфорт) та диспепсічні розлади (нудота). Такі ж пе-реваги має додавання до терапії урсофальку: болі (дискомфорт) та диспе-псичні явища (нудота) при застосуванні урсофальку зникають достовірно швидче у цієй категорії пацієнтів.
  2. Додавання до ерадикаційної терапії мотіліуму та урсофальку не впливає на зменшення ступеню запалення гастриту тіла та антрального гастриту, частоту ерадикації НР. Але застосування урсофальку поряд з ерадикацій-ною терапією сприяє достовірно більшої частоті загоєння ерозій шлунка.
  3. Використання мотіліуму поряд з ерадикаційною терапією сприяє пок-ращенню моторно-евакуаторної функції шлунка: достовірно частішої но-рмалізації показників, які свідчать про уповільнення евакуаторної функції шлунка та гіпотонус шлунка: часу візуалізації всієй порожнини шлунка, часу початку евакуації із шлунка, періоду напіввиведенні (Т1/2) із шлунка. Як мотіліум, так і урсофальк зменшує частоту дуоденогастрального реф-люксу (сцінтіграфічно) у пацієнтів з ерозіями шлунка при захворюваннях жовчовивідних шляхів.

Література

  1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника — М.: Триада-Х, 1998.— 496 с.
  2. Вахрушев Я. М., Никишина Е.В. К вопросу о патогенезе и лечении эро-зивных гастритов и дуоденитов // Клиническая медицина.– 1999. - №2. – С. 28 – 31.
  3. Гриневич В.В., Успенский Ю.П. Эрозивные состояния гастродуоденальной области // Рус. мед. журн. – 1998. – Т. 6, №3. – С. 149 – 153.
  4. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Гаджиева М.Г. Новые подходы к диагно-стике и лечению хронических эрозий желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2003. – № 4. – С. 43–49.
  5. Маев И.В. Эрозивный гастрит: отдельная нозологическая единица или универсальная реакция слизистой оболочки на повреждение? // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005. – № 6. – С. 53–60.
  6. Маев И.В. Хронические эрозии желудка: механизмы этиопатогенеза и новые подходы к лечению // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2002. - №2. – С. 15 – 20.
  7. Циммерман Я.С., Ведерников В.Е. Гастродуоденальные эрозии: этиоло-гия, патогенез, диагностика, клиника, классификация, лечение // Клин. мед. – 1999. - № 3. – С. 9-15.
  8. Циммерман Я.С., Ведерников В.Е. Хронические гастродуоденальные эрозии: клинико-патогенетическая характеристика, классификация, диф-ференцированное лечение // Клин. мед. – 2001. - № 6. – С. 30-36.
  9. Cappell M. S., Green P. H. R., Marboe Ch.Neoplasia in chronic erosive (vari-oliform) gastritis // lbid. — N 8. — P.1035 —1039.
  10. Holtman G., Talley N.J., Libgrets T., at all. A placebo - controlled trial of itopride in functional dyspepsia // N. Engl. J. Med. 2006; 354: 832-840.
  11. Johnson L.R. Gastointestinal Physiology (Six. Ed.). Mosby: St. Louis, Lon-don. Philadelphia, Sidney, Toronto, 1999 – 2006 p.
  12. Imanzadeh F., Sayyari A.A., Akbari M.R. Hystopathology of the stomach mucoso after treatment for Helicobacter pylori: a multi-centrie study// Gut. – 2004. – Vol. 53 (suppl. VI). - P. 292.
  13. Inoue K., Sanadi Y., Filimura J., et al. Clinical effect of itopride hydrochlo-ride on the digestive symptoms of chronic gastritis with reflux oesophagitis // Clinical Medicine. – 1999. – Vol.15. – P.1803-1808.
  14. Jenkins G.J., DSousa F.R., Suzen S.H. et ai. Deoxycholis acid at neutral and acid pH is genotoxis to esophageal cells through induction of ROS: the potential role of antioxidants in Barretts esophagus.// Carcinogenesis. – 2007. – Vol. 28. – P. 146-142.
  15. Kawai K., Shimamoto K., Misaki F. et al. Erosion of gastric mucosa (pathogenesis incidence and classification of erosive gastritis) // Endoscopy — 1970. — Vol. 2. N 3— P. 377 — 378.
  16. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: The Maastricht III Consensus Re-port. // Gut. – 2007. – Vol.56. – P.772-781.
  17. Piepoli A.L., Caroppo R., Armentano R. et al. Tauroursodeoxycholic acid reduces damaging effects of taurodeoxycholic acid on fundus gastric mucosa. // Arch. Physiol. Biochem. – 2002. – Vol. 110. – P. 197-202.
  18. Stollte M., Eidt S. Chronic erosions of the antral mucosa: a sequela of Heli-cobacter pylori-induced gastritis. – Z.Gastroenterol. - 1992. - №30. - P.846-50.
  19. Talley N.J. Dyspepsia and functional dyspepsia // Motility. – 1992. – Vol.20. – P.4 – 8.
  20. Talley NJ, Vakil N. Guidelines for the management of dyspepsia. // Am. J. Gastroenterol. – 2005. – Vol.100. – P.2324-2337.
  21. Vere C.C., Cazacb S., Comanescu V. et al. Endoscopical and histological features in bile reflux gastritis. // Rom. J. Morphol. Embryol. – 2005. – Vol. 46. – P. 269-274.

Відгуки про фахівця

Соловйова Галина Анатоліївна - чудова лікарка, уважний і грамотний фахівець з великим бажанням знайти оптимальне рішення проблем здоров'я і надати пацієнту максимум оптимізму. Дуже приємна в спілкуванні. Спасибі їй велике!

Андрій