Система CARE: возможности взаимодействия пластического хирурга и дерматолога

Система CARE: возможности взаимодействия пластического хирурга и дерматолога

Врач-дерматовенеролог
5 лет медицинского стажа

В данной статье мы рассмотрим особенности ведения пациентов в предоперационный и послеоперационный период липосакции, варианты медикаментозной и физиотерапевтической поддержки, которую могут оказать хирург и дерматолог, патогенетическую картину воспаления как неизбежного спутника послеоперационного периода и возможности влияния на длительность процесса регенерации тканей.

Липопластика является одной из самых популярных процедур в США. Там за год выполняется более 325 тысяч подобных вмешательств. Если говорить статистически, за последние десять лет число процедур по удалению жира увеличилось на 158%. В Украине, к сожалению, подобная статистика отсутствует, однако из открытых источников известно, что липоконтурирующие операции уверенно входят в топ-5 популярных пластических операций.

После того как Charles H. Willi в 1926 году начал удалять небольшие сегменты жировой ткани при помощи шприца, а Giorgio Fischer в 1975 году придумал присоединить инструмент удаления к вакуумному аппарату, произошло взрывное развитие технологий липосакции. В настоящее время, кроме традиционной липосакции, активно используются технологии фрагментирования жировой ткани ультразвуком при помощи энергии лазера и водной струи, а также дополнительного механического привода на кончике канюли.

Долгое время операция сопровождалась значительной кровопотерей. Настоящую революцию в пластической хирургии произвел в 1987 году Jeffrey Klein, который внедрил в практику предоперационную инфильтрацию операционного поля разведенным раствором лидокаина и адреналина. Это нововведение позволило существенно уменьшить кровопотерю, а также вывести липоаспирацию из категории процедур, требующих госпитализации, в малоинвазивную, так называемую «офисную» хирургию. Более того, липосакция теперь появилась в арсенале врачей других специальностей – гинекологов и даже дерматологов.

Современная липопластика представляет собой хирургическую процедуру по удалению жировой ткани через небольшие проколы в кожном покрове с использованием специальных канюль, имеющих различный диаметр и расположение отверстий, а также 3D-контурирование тела с целью получения более гармоничных пропорций и линий. В отличие от старых методик, когда жир удаляли, современная липопластика использует его перераспределение, сочетая методы липосакции и липофиллинга (фото 1).

Липопластика

Процедура липопластики подразумевает три основных этапа: инфильтрацию, эмульсификацию и аспирацию. Липофиллинг собственной жировой клетчаткой может использоваться на третьем этапе, в сочетании с аспирацией.

CARE-реабилитация при липопластике

Для быстрейшего восстановления в послеоперационном периоде разработана система междисциплинарных уходов и лечения, которые действуют в синергии, оптимизируя результат и снижая риск осложнений. Иногда показано их применение в предоперационном периоде для подготовки к вмешательству. Преимущества системы реабилитации CARE (Cosmetic Active Recovery):

  • тонизирует лимфатические сосуды и улучшает лимфоциркуляцию;
  • улучшает периферическое кровообращение;
  • влияет на функционирование иммунной системы;
  • стимулирует парасимпатическую нервную систему (эффект расслабления);
  • улучшает процесс заживления (снижает риск появления гипертрофических рубцов);
  • снижает фиброз после липосакции.

Подготовка к операции

Для комфортной и быстрой реабилитации необходимо уделять внимание предоперационной подготовке организма к хирургическому вмешательству. В среднем этот этап занимает от трех недель до одного месяца перед запланированной операцией. Принципиально важно оценить соматическое состояние пациента: общий и биохимический анализ крови, липидный профиль, общие характеристики функциональных систем. Показатели исследований дадут возможность судить о готовности организма адекватно отреагировать на травму и обеспечить последующие регенеративные процессы в мягких тканях.

Важной частью является сбор анамнеза. Необходимо сложить как можно более подробную картину образа жизни пациента и дать общие рекомендации:

  • наладить рациональное питание, с разъяснением важности употребления в пищу достаточного количества белка (1,5-2,5 г на килограмм массы тела). Если пациент придерживается принципов вегетарианства, это необходимо учесть в протоколе локальной и системной подготовки организма;
  • употреблять до 2 литров воды в сутки;
  • элементарные физические нагрузки каждый день по 20 минут, что обеспечит лимфодренаж и оксигенацию тканей.

Рекомендуемый протокол назначений в предоперационный период включает системное использование препаратов, улучшающих кровообращение, вазопротекторов, цитопротекторов, иммуномодуляторов:

  • «Лаеннек» – внутривенно капельно по 4-8 мл, 2 раза в неделю, 5-10 процедур;
  • «Реосорбилакт» – внутривенно капельно, 400 мл на одно введение, 5 процедур, 1 раз в неделю;
  • «Детралекс» (диосмин 450 мг, гесперидин 50 мг) – per os, по 1 капсуле 2 раза в день во время еды, 3-6 месяцев;
  • «Аскорутин» (аскорбиновая кислота 50 мг, рутин 50 мг) – per os, по 1-2 таблетке 2 раза в день независимо от приема пищи, от 3 месяцев. Назначается параллельно с приемом «Детралекса».

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде есть ряд условий, выполнение которых способствует скорейшей реабилитации и максимальной результативности процедуры липосакции.

Главные принципы послеоперационного ухода:

  • лечение послеоперационных подкожных гематом и отека;
  • мониторинг и стимулирование процесса заживления;
  • предупреждение и лечение фиброза кожи, гиперпигментаций;
  • лечение хирургических доступов и предупреждение развития гипертрофических рубцов, видимых шрамов;
  • предупреждение развития осложнений.

Дренирование

Послеоперационный период часто сопровождается возникновением гематом и отечности, болевым синдромом и накоплением избыточной жидкости и крови в экстрацеллюлярном пространстве. Отек и экхимозы при липосакции появляются из-за механического разрушения целостности кровеносных и лимфатических капилляров, повышения внутрикапиллярного, гидростатического давления, экстравазации крови, жидкости и веществ с высоким молекулярным весом в межклеточное пространство, что приводит к повышению экстраваскулярного осмотического давления.

Этот патофизиологический механизм усугубляется герметично ушитыми разрезами кожи, избыточным назначением послеоперационных инфузий и пролонгированным применением компрессии. Применение открытого дренирования не только уменьшает отек и интенсивность боли, но и снижает системную абсорбцию лидокаина в случаях, когда использовалась тумесцентная техника липосакции. Обычно через 1-3 дня после операции дренажи удаляются.

Компрессия

При окончании операции липосакции хирурги накладывают компрессионную повязку, которая способствует снижению послеоперационного отека, гемостазу, закрытию свободных полостей и равномерному сокращению кожи. Правильный подбор послеоперационного компрессионного белья важен для профилактики локальных нарушений целостности эпидермиса и развития гиперпигментации воспалительного генеза. В раннем послеоперационном периоде показано высокое давление, которое обеспечивает не только комфорт для пациента, но и стимулирует резорбцию жидкости в послеоперационных тканях. Через несколько дней давление желательно ослабить, ведь избыточная компрессия сдавливает проксимальные лимфатические клапаны и замедляет лимфоток.

Современное компрессионное белье комфортно для пациента, производится без внутренних швов, имеет рассчитанное давление на сантиметр площади, обладает антимикробными свойствами и защищает от ультрафиолетового солнечного излучения (UVP 50). Через 24 часа после операции компрессионное белье должно быть снято с целью осмотра состояния кожи, желательно проведение легкого дренирующего массажа по направлению к местам выхода дренажей.

Активность

Липопластика больших объемов, как и операция абдоминопластики, проводится под общим наркозом или внутривенной седацией. Таким пациентам важна ранняя физическая активность для уменьшения венозного застоя и для профилактики венозного тромбоэмболизма. Им показан низкомолекулярный гепарин. Инъекция «Фраксипарина» может быть назначена в первый час после операции, при этом нет существенного увеличения кровопотери. Для профилактики тромбоэмболии многие пластические хирурги используют схемы, включающие низкомолекулярный гепарин, компрессионные чулки, «Интранет» и послеоперационные пневматические компрессионные штаны. В 2011 году American Society of Plastic Surgeons дополнила рекомендации по профилактике тромбоэмболии шкалой риска Caprini, учитывающей анамнестические и лабораторные факторы риска в баллах.

Хирург, работая вместе с врачом-дерматологом, может рекомендовать в постоперационном периоде ряд восстановительных процедур:

  • ручной лимфодренирующий массаж;
  • ультразвук;
  • прессотерапию;
  • сухое тепло;
  • радиочастотную терапию;
  • карбокситерапию.

Воспаление как часть реабилитации

Теперь прицельно рассмотрим воспаление как основной защитно-регенеративный процесс в мягких тканях и возможности его модуляции с помощью доступных инъекционных препаратов, используемых в дерматокосметологии. Интенсивность воспалительных реакций в месте травматизации определяет последующий эстетический вид тканей. Это важный этап взаимодействия пластического хирурга и дерматолога для получения наилучшего эстетического результата.

Воспаление (лат. inflammatio) – это типовой патологический процесс, развивающийся в васкуляризованных органах и тканях в ответ на любое местное повреждение. Проявляется в виде поэтапных изменений микроциркуляторного русла, крови и стромы органа или ткани, направленных на локализацию, разведение, изоляцию и устранение агента, вызвавшего повреждение, с последующей регенерацией пораженных тканей.

Развитие воспалительного процесса

На сегодня выделяют три основные стадии воспаления:

  • альтерацию;
  • экссудацию;
  • пролиферацию.

Альтерация – раздражение и повреждение рецепторов, мембран, внутриклеточных органелл, целых клеток, межклеточного вещества, периферических кровеносных и лимфатических сосудов. Альтерация – первое и непосредственное следствие влияния повреждающего фактора.

Особое значение в развитии альтерации имеет соединительная ткань, состоящая из основного вещества и клеток. Воспаление характеризуется качественным изменением основного вещества – повышением как дисперсности межклеточного вещества, так и способности его к набуханию. Краситель (например, тушь), в норме проникающий в соединительную ткань только под давлением, при воспалении легко распространяется по поврежденной ткани. Это связано с действием протеолитических ферментов и гиалуронидазы, которые значительно повышают проницаемость соединительной ткани.

На стадии экссудации изменяется проницаемость стенок сосудистого русла. Она также имеет свои фазы, протекающие параллельно, с разной степенью выраженности. Среди них:

  • ранняя преходящая фаза, которая заключается в быстром и непродолжительном увеличении проницаемости малых и средних венул (диаметром до 100 мкм). Проницаемость возрастает до максимума за 5-10 минут после повреждения. Ключевую роль тут играет гистамин. Вспомогательную роль могут выполнять другие биогенные амины: брадикинин, лейкотриены и простагландины. Механизмы ранней фазы повышения проницаемости связаны с расширением межклеточных промежутков за счет сокращения эндотелиоцитов. Запасы гистамина в тканях невелики, он инактивируется гистаминазой, кроме того, происходит понижение чувствительности комплементарных рецепторов. Поэтому проницаемость снова понижается через 30 минут;
  • поздняя продленная фаза повышения сосудистой проницаемости начинается через 1-2 часа после повреждения васкуляризованной ткани и достигает пика через 4-6 часов. В некоторых случаях, например при ГЗТ, латентный период длится намного дольше - от 4-6 до нескольких десятков часов или даже до 6-8 суток. Поздняя фаза имеет длительность не менее 24 часов. В позднюю фазу повышается проницаемость венул. Происходит активация цитоскелета эндотелиальных клеток. Предполагается, что она обеспечивается в основном полипептидными медиаторами воспаления, в том числе цитокинами макрофагального и лимфоцитарного происхождения (ИЛ-1, кахексия, гамма-интерферон).

На этапе пролиферации все репаративные процессы нарастают по мере затухания острого воспаления, сводясь к восстановлению утраченного пула клеток, межклеточного вещества и т. д.

При репаративных процессах в очаге воспаления регенерация клеток и фиброплазия достигаются как через усиление пролиферации, так и путем ограничения апоптоза клеток.

Уже в первый день после травматизации в очаге асептического воспаления, вызванного хирургическим разрезом, отмечается формирование новой ткани. К третьему дню происходит отчетливое образование новых капилляров, достигающее максимума на пятый день. Продолжается пролиферация эпидермальных клеток на базальной мембране и утолщение их слоя. Грануляционная ткань начинает врастать с периферии в область дефекта, причем коллагеновые волокна поначалу ориентируются вертикально и не закрывают дефект. К четвертому дню наступает массовая пролиферация фибробластов. Богатая капиллярами и пролиферирующими фибробластами грануляционная ткань полностью оформляется через 3-5 дней, причем из-за повышенной проницаемости пролиферирующего эндотелия формируется ее отек и обильный серозный экссудат. Волокна коллагена, синтез которого начинается на 3-5 день, ориентируются поперечно и перекрывают дефект. Эпидермис над базальной мембраной приобретает кератинизированные черты. Синтез ДНК в грануляционной ткани достигает пика через 7 дней.

Пролиферация фибробластов и коллагеногенез занимают около двух недель. Абсолютное возрастание количества ДНК и РНК длится около трех недель. Максимум синтеза коллагена наблюдается около 14 суток. Его аккумуляция продолжается до месяца, по другим данным (Р. А. Кларк, Л. А. Голдсмит, 1991) - более 100 дней. Начиная с 35-го дня постепенно уменьшается скорость синтеза нуклеиновых кислот и коллагена, происходит инволюция грануляционной ткани. К концу месяца дефект закрыт интактным эпидермисом, под которым находится рыхлая соединительная ткань. В момент снятия швов, обычно на 8-10-й день, рана не достигает и 15% прочности интактной кожи, но через 3-3,5 месяца, благодаря процессам коллагеногенеза, ее прочность превышает 80% от первоначальной величины здоровой кожи.

Медикаментозная стимуляция восстановления тканей

Процесс реабилитации после проведенных хирургических вмешательств может составлять от 30 до 100 дней. Это дает возможность влиять на потенциал восстановления мягких тканей с помощью современной инъекционной терапии, направленной на уменьшение проявлений воспаления (антиоксиданты, редермализанты, адаптогены) и ускорение метаболических, восстановительных процессов в мягких тканях.

Рабочий протокол:

  1. Xela Rederm 1 (1%) – комбинированный препарат гиалуроновой и янтарной кислот, имеет выраженные способности к восстановлению межклеточного матрикса и пула фибробластов, регулируя их пролиферативную и синтетическую активность. Активные ингредиенты имеют выраженные антиоксидантные способности.

    Назначается 3 процедуры с интервалом 10-14 дней. Вводится 2 мл препарата в технике классической редермализации в дермальный и субдермальный слои кожи.

  2. Обогащенная тромбоцитами плазма PRP PlasmoMED, а также бедная плазма PPP. Применение аутогенной плазмы несет в себе огромный потенциал к восстановлению межклеточного матрикса, а также целлюлярного компонента тканей за счет содержащихся тромбоцитарных факторов роста, аминокислот, белков, витаминов и минералов. Назначается 5 процедур с интервалом 10-14 дней. Вводится 5 мл препарата в инфильтрационной и микропапульной технике в дермальный и субдермальный слои кожи.
  3. Аппликации с цельной плазмой, если инъекционное введение по каким-то причинам невозможно. На предварительно очищенную поверхность накладывается на 20-30 минут стерильная марлевая повязка, пропитанная аутоплазмой. Назначается 8 процедур с интервалом 1 день.
  4. Curacen – препарат плацентарного происхождения, органолептик. Назначается 3-8 процедур с интервалом 7 дней. Техника введения – папульная, срединный наппаж в дермальный и субдермальный слои кожи.
  5. На 3-ю неделю возможно проведение микроигольчатой терапии с Perfoskin Complex для повышения скорости регенерации и эпителизации кожи за счет комбинированного воздействия микротравмы и активных компонентов препарата. Назначается 3 процедуры с интервалом 14 дней.
  6. После полной кератинизации раны назначается Dermatics. Нанесение этого геля на силиконовой основе минимизирует трансэпидермальную потерю влаги, что служит профилактикой патологического рубцевания. Применяется 2 раза в день на протяжении 6 месяцев.

ЛИТЕРАТУРА:

  1. Атаман А. В. Патофизиология в вопросах и ответах. - Киев: Высшая школа. - 2000.

  2. Патология в 2 томах: Учебник / Под ред. М. А. Пальцева, В. С. Паукова. - 2010. - 1 024 с.

  3. Патофизиология гемостаза: Учебное пособие для студентов медицинских вузов / Сост. А. П. Спицин, И. С. Бяков. - Киров: ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава». - 2010. - 80 с.

  4. Regeneration (Oxf). 2017, Jun 6; 4 (2): 39-53. doi: 10.1002/reg2.77. eCollection 2017, Apr. Macrophages and fibroblasts during inflammation and tissue repair in models of organ regeneration.

  5. Литвицкий П. Ф. Патофизиология: Учебник для ВУЗов. - ГЭОТАР-МЕД. - 2002. - С. 13. - ISBN 5-9231-0077-0.

  6. http://aaps1921.org/publications.cgi

  7. https://www.aad.org/public/diseases/cosmetic-treatments/liposuction

Вопросы и ответы

Отзывы о специалисте