Алфавитный указатель

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Узловой зоб

Узловой зоб – собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по своим морфологическим свойствам образования в щитовидной железе (ЩЖ), которые отличаются от остальной ткани ЩЖ.

Узловой зоб – очень распространённое заболевание. Выявляют узлы в ЩЖ в 50-60% населения. В подавляющем большинстве случаев узловой зоб не имеет никаких симптомов и в более чем 90% случаев – это доброкачественное заболевание.

Патологическое значение узлового зоба сводится к следующему:

  1. Относительно небольшой риск того, что узловое образование является злокачественной опухолью ЩЖ;
  2. Относительно небольшой риск значительного увеличения ЩЖ со сдавлением окружающих органов и/или формированием косметического дефекта;
  3. Определенному риску развития повышенной функции ЩЖ – тиреотоксикоза, как правило, в пожилом возрасте.

Если у вас выявили узловой зоб, то это еще не повод для паники. Необходимо разобраться:

  • доброкачественный или злокачественный;
  • выяснить, есть ли факторы риска недоброкачественности образований;
  • нет ли симптома сдавления органов шеи или косметического дефекта;
  • нет ли нарушения функции ЩЖ.
Узловой зоб
Узловой зоб

Диагностика узлового зоба

При пальпации (прощупывании с помощью рук) узловой зоб выявляют нечасто. Если узел маленький, мягкий, или же у человека короткая шея или низко расположена ЩЖ, то врач такой узел в большинстве случаев не пропальпирует.

Ценнейшую роль в обследовании щитовидной железы играет УЗИ. Современные УЗ-аппараты дают возможность оценить не только размеры, структуру как самой ЩЖ, так и узлов, но и с помощью дополнительных опций (цветное картирование (исследование сосудистого рисунка), эластография (определение плотности/жёсткости узла) помогают отсортировать узлы, которые подлежат проведению тонкоигольной биопсии (ТАБ).

Обычно узлы до 1 см без УЗ-признаков злокачественности не имеют большого клинического значения.

Исключением является наличие признаков или факторов риска, характерных для злокачественных узлов:

  • наличие увеличенных регионарных (шейных) лимфоузлов;
  • облучение головы и шеи в анамнезе;
  • семейный анамнез рака щитовидной железы; v
  • паралич голосовой складки;
  • узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ);
  • пациенты моложе 20 лет и лица мужского пола;
  • пациенты, которым на момент аварии на ЧАЭС было 0-14 лет.

При выявлении узлового зоба обязательно определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Этот гормон вырабатывает эндокринная железа – гипофиз. С помощью ТТГ контролируется выработка гормонов ЩЖ. Это очень чувствительный маркер. Если уровень ТТГ повышен, то ЩЖ недостаточно вырабатывает гормонов. В таких ситуациях необходимо определить уровень гормона, который вырабатывает сама ЩЖ – тироксина (Т4 свободного), антител к тиреопероксидазе (АТПО) и/или антител к тиреоглобулину (АТТГ).

АТПО и АТТГ – это маркеры одного из распространённых заболеваний ЩЖ, аутоиммунного тиреоидита (АИТ). АИТ чаще всего приводит к нарушению функции ЩЖ. Если ТТГ окажется сниженным, то дополнительно понадобиться определение Т4 свободного, Т3 свободного (трийодтиронина), АТПО и антител к рецепторам ТТГ (АТрТТГ). При обнаружении сниженного ТТГ, который свидетельствует о повышенной функции ЩЖ, как правило, требуется проведение тиреосцинтиграфии.

Тиреосцинтиграфия – это исследование ЩЖ с радиоактивным технецием или йодом. ЩЖ захватывает технеций, но не включает его в синтез гормонов. Те участки ЩЖ, которые активно функционируют (узлы или вся ЩЗ) будут активно захватывать технеций и, соответственно, более активно излучать радиацию. Это излучение фиксируется на чувствительной пленке. Сравнив с УЗ локализацией узлов, можно сделать вывод о причинах тиреотоксикоза.

Тиреосцинтиграфия
Тиреосцинтиграфия

«Горячие» узлы (активно накапливающие технеций) по результатах тиреосцинтиографии имеют крайне низкий риск злокачественности и не подлежат проведению ТАБ. При наличии тиреотоксикоза вследствие узлового токсического зоба, как правило, требуется назначение тиреостатиков – препаратов для подавления функции ЩЖ. В определенных ситуациях такой зоб подлежит в дальнейшем хирургическому лечению, так как крайне низкий процент излечения таблетками.

Из других лабораторных обследований врач может порекомендовать сдать анализ крови на кальцитонин – онкомаркер медуллярного рака щитовидной железы. Тиреоглобулин (ТГ) и АТТГ являются онкомаркерами только в случае, когда удалили всю ЩЖ по поводу высокодифференцированных видов рака: папиллярного и фолликулярного. ТГ синтезируют как нормальные клетки ЩЖ, так и фолликулярной/папиллярной карциномы. Повышение ТГ встречается при целом ряде доброкачественных заболеваний ЩЖ.

Так же врач может направить на анализ крови на кальций ионизированный. Исследование этого показателя помогает исключить заболевания рядом расположенных со ЩЖ паращитовидных желез.

Тонкоигольная биопсия

Если обнаруженный узел/узлы более 1 см, имеет определенные подозрительные УЗ-признаки злокачественности, и/или же быстрый рост в динамике наблюдения, то такие узлы подлежат ТАБ.

ТАБ ЩЖ является основным методом дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ. По данным многочисленных исследований чувствительность и специфичность ТАБ в выявлении рака ЩЖ достигает 98–100%. Обязательно проводится под ультразвуковым контролем квалифицированным врачом.

ТАБ под контролем УЗИ
ТАБ под контролем УЗИ

Показания для проведения ТАБ:

  • узловые образования ЩЖ равные или превышающие 1 см в диаметре (в некоторых случаях – более 1,5 см);
  • узловые образования менее 1 см, если имеются УЗ подозрительные признаки, или у пациента имеются факторы риска недоброкачественности узла.

Увеличение размеров доброкачественного узлового образования само по себе в большинстве случаев не является показанием для повторной ТАБ. Но может понадобиться в случае изменения УЗ картины узла в динамике. При получении доброкачественного цитологического заключения из узла с явными подозрительными ультразвуковыми признаками ТАБ необходимо повторить в ближайшее время.

Кисты (узлы, полностью заполненные жидкостью) независимо от размеров не требуют проведения ТАБ. ТАБ может быть выполнена с лечебной целью удаления жидкости и введения чистого спирта (склеротерапии) для ликвидации косметического дефекта или синдрома сдавления окружающих органов.

ТАБ – это безопасное и информативное исследование, которое не приводит к озлокачествлению узла. На сегодняшний день – это единственный безоперационный метод, позволяющий разобраться в морфологических свойствах узла. Конечно, ТАБ неприятное исследование, поскольку пациенту проводится прокол шеи с помощью шприца с иглой. После прокола какое-то время может беспокоить локальная болезненность.

Иногда результаты ТАБ могут оказаться неинформативными, то есть набрано недостаточно клеточного материала, чтобы сделать вывод о характере узла. К сожалению, это случается даже у очень опытных врачей, проводящих ТАБ. Причины бывают разные: слишком много жидкости в узле, очень маленький узел, особенности расположения узла и строения шеи у пациента и т.д. В таких ситуациях требуется повторное проведение ТАБ.

После ТАБ клеточный материал переносится на предметное стекло, окрашивается специальными красителями и оценивается врачом-цитологом. Врач может выдать несколько вариантов заключения с цитологическим диагнозом, которые помогают клиницисту поставить клинический диагноз и определить оптимальную лечебную тактику в отношении каждого конкретного больного.

На сегодняшний день используется шесть стандартных категорий заключений согласно современной международной цитологической классификации (Bethesda Thyroid Classification, 2009):

  • I категория – неинформативная пункция (уже упоминали). Требуется повторная ТАБ через какое-то время;
  • II категория – доброкачественное образование (это коллоидные и аденоматозные узлы, АИТ, подострый тиреоидит). Подлежит наблюдению;
  • III категория – атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение). Требуется повторная ТАБ и в некоторых ситуациях – операция;
  • IV категория – фолликулярная неоплазия. Так же достаточно неоднозначное заключение: невозможно отличить доброкачественные аденомы и рак. Во многих случаях требуется хирургическое лечение. Возможна повторна ТАБ;
  • V категория – подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, медуллярный рак, метастатическую карциному, лимфому). Подлежит хирургическому лечению;
  • VI категория – злокачественная опухоль (папиллярный рак, низкодифференцированный рак, медуллярный рак, анапластический рак). Подлежит так же хирургическому лечению.

Лечение узлового зоба

В некоторых ситуациях пациенту с доброкачественным узловым зобом может потребоваться хирургическое лечение:

  • узловой зоб больших размеров, сдавливающий соседние органы и/или вызывающий косметический дефект.
  • узловой токсический зоб, то есть с повышенной функцией ЩЖ.

В Украине все шире стала применяться терапия радиоактивным йодом. Терапия радиоактивным йодом является альтернативным методом при наличии показаний к оперативному лечению при доброкачественных образованиях ЩЖ, верифицированных по данным ТАБ, при высоком операционном риске. При узловом токсическом зобе терапия радиоактивным йодом является методом выбора.

Лечение высокими дозами тиреоидных гормонов (L-тироксином, Эутироксом) при узловом зобе не показана, т.к. неэффективна и сопряжена с высоким риском побочных эффектов. Применяется только в некоторых случаях, например, если параллельно увеличена и сама ЩЖ.

Согласно современным рекомендациям в йододефицитных регионах (практически все регионы Украины в той или иной мере дефицитны по йоду) при наличии мелких узловых образований до 1 см показано применение препаратов калия йодида.

Различные виды малоинвазивного лечения (чрескожная склеротерапия этанолом, лазерная деструкция и др.) являются предметом дальнейшего изучения. В отдельных случаях могут рассматриваться как альтернатива хирургическому лечению исключительно при доброкачественных образованиях ЩЖ по данным ТАБ.

Пациенты с доброкачественными образованиями по результатам ТАБ подлежат наблюдению. Динамическое наблюдение заключается в периодическом 1 раз в 6-12-24 мес. УЗИ щитовидной железы и определении уровня ТТГ.

Пациенты с образованиями ЩЖ менее 1 см так же подлежат динамическому наблюдению с периодическим УЗИ ЩЖ 1 раз в 6-12 месяцев. При увеличении образования более 1 см или появлении подозрительных признаков, показана ТАБ.

Таким образом, на сегодняшний день, учеными разработаны четкие алгоритмы действий при выявлении узлового зоба в первую очередь направленные на исключение злокачественности узла. Тесное сотрудничество врача-эндокринолога и пациента помогает решать сложные задачи с таким непростым заболеванием, как узловой зоб.

Автор статьи: Таран Лилия Федоровна, врач-эндокринолог

Запишитесь на консультацию по телефону 044 521 03 03 или 063 521 03 03!

Направления:
Интервенционная радиология (биопсия под контролем УЗИ и КТ), Эндокринология
Отделения:
Теги:
Таран Лилия Федоровна, Универсальная клиника «Обериг»