• Главная
  • Заболевания
  • Выкидыш. Невынашивание беременности: классификация, причины, диагностика и лечение

Алфавитный указатель

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Выкидыш. Невынашивание беременности: классификация, причины, диагностика и лечение

Невынашиванием беременности называют самопроизвольное прекращение беременности, которое носит паталогический характер и происходит в период между моментом зачатия до 37 недель. В простом понимании, когда говорят о невынашывании беременности, то подразумевают под этим определением выкидыш.

Очень остро среди молодых мам стоит данная проблема. Да и «проблемой» это назвать тяжело – для родителей, которые мечтали о ребенке еще до момента его зачатия, это сущая трагедия. К сожалению, в последнее время случаи невынашивания участились. И действительно, в Украине данный показатель в большинстве случаев превышает 25%. Как известно, все происходит не без причин – это и ухудшение экологического состояния окружающей среды, и стрессовые ситуации, и индивидуальные особенности организма матери.

Также не стоит игнорировать какие-либо из симптомов угрозы выкидыша, ведь в большинстве таких случаев (20-30%) беременность может прерваться.

Не исключен случай рецидива. Этому явлению присвоили название - привычное невынашивание беременности, а это значит, что самопроизвольное прерывание происходило последовательно несколько раз подряд у одной и той же матери. Показатель случаев привычного невынашивания беременности стремиться к 2% от общего числа беременностей, что само по себе немало.

На нынешнем уровне развития науки и техники уже удается проводить исследования относительно происхождения и развития такого явления, как невынашивание беременности. Таким делом занимается цитогенетика.

Случай с выкидышем на ранних стадиях гестации определяют как защитный механизм организма против пороков развития. А это значит, что женский организм эволюционировал таким образом, что если плод изначально развивается с патологиями, то происходит отторжение (в большинстве случаев). Именно по этой причине новорожденных с аномалиями развитиями не так много.

Достаточно продолжительное время исследования в области генетики приходили к выводу, что половина случаев выкидышей в ранние сроки происходит по причине мутаций хромосом.

Как выяснилось позже, это не совсем так. Этим вопросом задавалось много генетиков, и в итоге выяснилось, что далеко не хромосомные аберрации причина такого высокого показателя невынашивания беременности. Дело в том, что 95% случаев патологий формируются в утробе матери, а плоды с хромосомными перестройками редко доживают до околородового периода вообще. Таким образом, данное явление можно прировнять к естественному отбору, потому что организм еще на ранних строках определяет, выживет ли ребенок после рождения, или нет. Но годами у женщин такая функция слабеет, следовательно дети могут рождаться уже больными. Именно поэтому врачи имеют полное право предостеречь женщин внушительного возраста, которые хотят стать матерями, и рассказать им о возможных последствиях.

Гормональные дисфункции

Гормональное нарушение – одна их самых известных проблем среди женщин. И это на самом деле так, ведь самая распространенная причина выкидышей на ранних сроках – сбой в эндокринной системе. Первыми по статистике в списке гормональных заболеваний идут проблемы с яичниками, а именно нарушение их деятельности. Данное заболевание называется недостаточностью лютеиновой фазы и характеризируется нехваткой полового гормона прогестерона. Признаками гипофункции яичников являются неполная вторая фаза менструального цикла, а также периодическая смена овуляции на ановуляцию.Определить точно наличие нарушений в роботе яичников можно по двухдневному (и дольше) отставанию развития эндометрия. В таком случае применяют препараты, которые стимулируют работу желтого тела яичника, следовательно, увеличивая уровень недостающего гормона. Хотя, такое лечение не всегда дает хорошие результаты.

Следующей проблемой, которая срывает беременность в 21-48% случаев, можно назвать гиперандрогению разного происхождения (включая гиперплазийное состояние коры надпочечников), суть которой заключается в повышенном индексе андрогенов в крови.Поскольку женскому организму чуждо чрезмерное количество мужских половых гормонов, то это приводит не только к болезненным состояниям, а и ставит под угрозу плод на ранних стадиях. Различают надпочечниковую, яичниковую и комбинированную гиперандрогению.

Таким образом, легкая или стертая (проявляется во время беременности) форма одного из вышеупомянутых заболеваний может стать причиной невынашивания, а от тяжелой формы – и вовсе развиться бесплодие.

К группе эндокринных заболеваний, которые стают причиной невынашивания беременности, относят сахарный диабет. Недостаток инсулина в организме приводит к гипергликемии, а это значит, что уровень глюкозы в крови возрастает в разы. Сахарный диабет негативно отражается на всех видах метаболизма в организме, начиная минеральным и заканчивая белковым. Степень тяжести сахарного диабета определяет последствия беременности – может произойти как невынашивание, так и гибель плода внутри утробы матери. Определяющим фактором в такой ситуации становится лечение, которое важно проводить еще в период планирования беременности. В таких случаях необходимо обзавестись глюкометром, чтобы была возможность мерять уровень сахара в крови в домашних условиях, и проводить профилактику.

В зависимости от факторов происхождения привычного невынашивания беременности, гестационный период можно разделить на четыре периода. Такое деление дает возможность вовремя определять угрозы, связанные с беременностью, а также принимать меры предосторожности относительно состояния здоровья.

Длительность первого, самого раннего периода, во время которого может случится выкидыш - до 6 недель. Тут в действие вступают болезни, связанные с генетическим сбоем и проблемами иммунитета. На генетическом уровне может произойти какая-либо мутация кариотипа плода, несовместимость антигенов обеих родителей. Также распространены случаи повышения цитокинов – информационных молекул организма.

Второй период составляет промежуток от 7 до 9 недель, и в это время существует угроза относительно эндокринной системы. Невынашивание беременности может стать последствием высокого уровня андрогенов в крови матери, недостаточности лютеиновой фазы, ап-регуляции рецепторов к недостающим гормонам. Как упоминалось выше, лечение за счет приема гормонов не всегда эффективно. У 10% женщин, которые страдают от привычного невынашивания беременности, в крови содержаться антитела к определенному гормону, например, к прогестерону. Следовательно, лечение будет безрезультатным по причине того, что организм будет отторгать этот гормон и дальше. Именно поэтому для правильного лечения эндокринологи назначают пациенткам такой гормон, который будет выполнять аналогичные функции к недостающему.

На третьем периоде (от 10 до 16 недели) особо опасны аутоиммунные заболевания. Данные нарушения связаны с выработкой аутоиммунных антител, которые уничтожают нормальные ткани в организме, вызывая воспаление. Из ряда аутоиммунных заболеваний можно выделить повышенный уровень аминокислотыгомоцистеина, гипергомоцистеинемия (нарушение обмена аминокислот, которые содержат серу), антифосфолипидный синдром, а также тромбофилии, мутационные процессы гена протромбина G20210А и фактора V Лейден.

В последний период, который длится от 16-ой недели, причиной невынашивания беременности могут стать инфекционные заболевания иистмико-церквиальная недостаточность. Одно из этих заболеваний может грозить серьезными осложнениями во время беременности, такими как фетоплацентарная недостаточность, задержка в развитии плода и поздний токсикоз. Также не исключен случай отслоения плаценты раньше времени.

Помимо вышеперечисленных периодов, в любой момент беременности никто не застрахован от выкидыша, который может произойти в результате генитального инфантилизма. Генитальный инфантилизм –это заболевание, которое связано с задержкой развития половых органов (гипоплазией). Данная задержка приводит к нарушениям в нейрогуморальной системе. У беременной женщины выкидыш может стать результатом инфантильной («детской») матки, потому что эндометрий матки будет недостаточно полноценен для вынашивания плода, причем случиться это может на любой из стадий беременности.

Анатомические факторы невынашивания беременности

Самая распространенная причина самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре – это истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Данное заболевание характеризуется таким паталогическим состоянием шейки и истмического отдела матки, при котором их мускулатура больше не способна удерживать плод в правильном положении. Частота возникновение выкидышей при ИЦН составляет около 40%.

Шейка матки состоит из гладкомышечной (около 15%) и соединительной тканей (основная часть). По мере приближения к верхнему зеву соединительная ткань больше заменяется мышцами, которые функционируют аналогично принципу сфинктера. Нарушение в развитии матки является очень серьезной проблемой, особенно если мы говорим о беременности, ведь 15% случаев с таким диагнозом заканчиваются выкидышем.Неполноценная работа яичников, анатомические патологии матки, истмико-цервикальная недостаточность – все это приводит к нарушению возможности воспроизводить потомство. В зависимости от срока беременностиможно определить критерий, который оказался разрушительным для процесса эмбриогенеза.

Если говорить об анатомических особенностях женских половых органов, которые приводят к самопроизвольному прерыванию беременности, то одними из таких причин могут стать матка с разными степенями двурогости – седлообразная, полная или неполная внутриматочная перегородка, а также внутриматочная перегородка.

Пороки матки могут ассоциировать вместе со снижением функциональности яичников, в результате нарушая процесс прикрепления (имплантации) оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки, в результате чего нарушается и сама децидуализация.

В последнее время участились случаи появления доброкачественной опухоли маткиу взрослых женщин, которые носят название миомы матки. Процент случаев самопроизвольного прерывания переменности при таком диагнозе составляет приблизительно шесть. Данный показатель варьируется в зависимости от локации и размеров опухоли. И действительно, риск выкидыша серьезно возрастает, если в нижней половине матки плацента прилегает к узлам миомы.

Особенности соматического статуса женщины

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место по рейтингу причин смертности. Данная статистика применима не только к старикам, а к абсолютно всему населению. Среди беременных женщин особую угрозу становят пороки сердца любого происхождения, проблемы с венами, и даже вегетососудистая дистония, которой, как правило, совершенно не придают значения. Самопроизвольное прерывание беременности происходит по причине старых проблем с почками – хронического пиело- или гломерунефрита. Нарушение любого из видов метаболизма, а также экзогенные нарушения могут вызвать очень серьезные осложнения во время беременности. Как уже известно, такие осложнения, как гестозы или фетоплацентарная недостаточностьмогут запросто привести к невынашиванию беременности. Иммунологические аспекты невынашивания беременности

Хороший иммунитет – залог крепкого здоровья. И это действительно так, ведь большинство из заболеваний возникают по причине слабой иммунной системы.

Женщинам, ожидающим появления ребенка, надо быть особо внимательными к своему здоровью, ведь беременность, по сути, является процессом аллотрансплантации. Это объясняется тем, что существует иммунологическая связь между матерью и ребенком, а это значит, что половина антиген в организме беременной женщины не принадлежат ей. Иммунология вплотную пришла к заключению, что может произойти отторжение плода материнским организмом, как это происходит в некоторых случаях трансплантации органов. Как следствие, может возникнуть ситуация аутоиммунного характера, как защитная особенность организма матери от антигенов мужского происхождения. В таких случаях стоит опасаться возникновения антител, которые уничтожают хорионический гонадотропин, что в результате может стать причиной нарушения свертываемости крови (ДВС-синдром).

Инфекционные заболевания матери

Каждый из нас сталкивался с каким-либо инфекционным заболеванием, и, как привило, все привыкли воспринимать это как должное. Но в случае беременности к этому делу нужно относиться совершенно иначе, ведь самопроизвольное прерывание беременности может произойти не только от инфекции, а и от ее осложнений.

Острые вирусные заболевания, такие как герпес, краснуха, воспаление околоушной железы, ветряная оспа, цитомегаловирус и другие могут привести к выкидышу, рождению мертвого или неполноценного (в физиологическом понимании, с пороками) ребенка. К плоду вирус проникает сквозь плаценту, принося ему повреждения. Кроме такого специфичного пути передачи инфекции, существует вероятность инфицирования ребенка еще при зачатии посредством сперматозоидов. В таком случае происходит самопроизвольное прерывание беременности еще на начальных периодах гестации. Не менее важно обратить внимание на инфекционные заболевания на хронической основе – речь идет о проблемах с почками (хронический пиелонефрит), тонзиллите и др., а также на инфекционные заболевания, которые могут проходить в латентном состоянии, например, токсоплазмоз.

Довольно часто можно столкнуться кольпитами (до 65%) у женщин репродуктивного возраста, в результате которых воспаляется слизистая оболочка влагалища. Причиной кольпитов могут стать урогенитальные заболевания–хламидиоз (15-20%), кандидоз (особенно часто проявляется после приема антибиотических средств, около 15%), микоплазмоз (25%), цитомегалия. Все вышеупомянутые инфекции могут привести к навынашиванию беременности.

Воспаление внутренней слизистой оболочки матки, при котором происходят необильные выделения, называется хроническим эндометритом, который также крайне негативно влияет на беременность.

ДИАГНОСТИКА ранних и поздних самопроизвольных выкидышей

Диагностировать невынашивание беременности на ранних и поздних сроках беременности можно с помощью конкретных определяющих факторов. Первым делом проверяют любые признаки беременности вообще, например, наличие задержки менструального цикла, чтобы убедится в этом. Дальше обращают внимание на присутствие болей ниже живота или кровяных выделений с половых органов, а также на паталогические изменения матки. Последний шаг для определения беременности заключается в проведении клинических исследований, таких как сдача анализов и ультразвуковая диагностика. Если существует хоть какая-либо угроза невынашивания, или же такой случай происходил, то необходимо проводить тщательную проверку еще на первом периоде гестации. К примеру, эхографическая диагностика достаточно эффективна, чтобы выявить проблемы, которые могут произойти с плодом. Дело в том, что во время трансабдоминального исследования создается так называемое «акустическое окно», при котором можно точней определить все нужные показатели развития плода. Также целесообразно выполнить трансвагинальную диагностику, результаты которой дадут точную картину состояния эмбриона. Можно выделить четыре основных этапа такой проверки на протяжении всей беременности.

Цель первого шага - оценить состояние эмбриона, поэтому необходимо провести его ультразвуковую визуализацию еще в первом триместре беременности. Если все в порядке, на шестой неделе беременности эмбрион в плодном яйце будет иметь диаметр около 14 миллиметров и свыше.

Второй шаг диагностики заключается в проверке копчико-теменного размера (КТР) плода. Поскольку существует прямая связь между данным размером и сроком беременности, то такой показатель может сказать о многом. Были созданы таблицы со значениями, где хранятся соответствия с допустимым отклонением в шесть дней. Отклонение (в данном случае – отставание) больше, чем в неделю свидетельствуют о том, что беременность проходит с осложнениями. Если же отставание больше двух недель, а КТР составляет меньше 18 миллиметров, то данная ситуация описывается как прогрессирующее отставание. Такой диагноз имеет очень высокий шанс возникновения самопроизвольного прерывания беременности.

Динамические наблюдения могут определить прирост значений, которые применяются к эмбриону

.

Далее необходимо провести проверку, которая касается жизненных показателей. При нормальном течении беременности, у эмбрионов, КРТ которых больше 8 миллиметров, можно наблюдать сердцебиение при проведении трансвагинального УЗИ. Частота сердечных сокращений имеет зависимость от недели беременности. Сердечный ритм эмбриона должен быть ровным.Как правило, самый низкий показатель сердцебиения становит 110 +15 ударов в минуту (6-ой месяц), а самый большой - 172 +14ударов в минуту (непосредственно в предродовой период).

Помимо сердечных показателей, на восьмой неделе уже можно зарегистрировать движения эмбриона. В противном случае (при отсутствии сердечной и двигательной активности) можно говорить о неправильном развитии беременности.

Нужно помнить о том, что тщательная диагностика на всех сроках беременности поможет вовремя выявить и, возможно, решить проблемы, касающиеся развиния ребенка и беременности в общем.

Лечение ранних и поздних самопроизвольных выкидышей

На начальном периоде беременности происходят очень много процессов в организме матери, которые будут определяющими факторами как протекания беременности. Речь идет о развитии плода, создании плаценты вокруг него, с помощью которой устанавливается своеобразная связь между материнским организмом и организмом ребенка. Именно поэтому очень важно не нарушить данную связь медикаментозными препаратами на физиологическом уровне.

Как оговаривалось ранее, многие склоняются к той версии, что 90% выкидышей, которые происходят на очень ранних сроках – это следствие натурального отбора. Исходя из этого, необходимо быть готовым к отрицательным результатам лечения.

Вопрос о сохранении плода очень сложный, а предлагаемые методы лечения довольно противоречивы. Королевская коллегия гинекологов и акушеров внесла свои предложения, касающиеся продления беременности. Они включают в себя, во-первых, поддержку на психологическом уровне, что является очень немаловажным фактором. Во время лечения считают правильным прием седативных препаратов, постельный режим, спокойная обстановка и отсутствие полового контакта.

В противовес вышеперечисленным методам предупреждения самопроизвольного прерывания беременности, отечественные акушеры-гинекологи не считают такое лечение эффективным. У нас, как правило, беременной назначают спазмолитические, витаминные, противовоспалительные и гормональные (в частности прогестерон, эстроген) препараты.

Стоит заметить, что отечественные приемы лечения также не имеют достаточно доказательств, которые подтвердят положительный эффект. В некоторых ситуациях выходит даже наоборот. Как известно, во время беременности крайне опасно нарушать любой из обмена веществ в организме матери. При недостаточно хорошем диагностировании можно получить ошибочный диагноз, что приведет к назначению неверного препарата. Особенно это касается гормональных препаратов. Недостаток или избыток определенного гормона в крови – явление распространенное, но не стоит полагаться на эмпирические факты, и начинать прием недостающего гормона. Первым делом нужно выяснить причину, которая повлекла за собой нарушение в работе эндокринной системы, а это значит, что нужно провести тщательное обследование. Зачастую организм матери просто отторгает определенный гормон, и назначать его будет нецелесообразно, а то и опасно. В таких случаях применяют аналогичный за своими функциями гормон, и только тогда данное лечение принесет пользу беременной женщине. Также хорошей альтернативой является прием натуральных гормонов эстрогена и прогестерона парентеральным методом, что позволяет обойти желудочно-кишечный тракт.

Стоит напомнить, что после 14-ой недели гестации плацента начинает сама производить все нужные гормоны, именно поэтому лечение, которое проводилось посредством половых стероидных гормонов, нужно прекратить.

Дозы любых назначаемых препаратов назначаются каждой пациентке отдельно в зависимости от результатов анализов, диагноза, нюансов развития плода и индивидуальной переносимости компонентов препарата.

Лечение беременных с истмико-цервикальной недостаточностью

За самопроизвольное прерывание беременности на внушительных сроках беременности отвечает, как правило, истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Данное заболевание характеризуется тем, что шейка и перешеек матки патологически изменяются так, что не способны выдерживать внутриматочное давление, и, соответственно, удерживать плод. Для решения такой проблемы существуют определенные методы лечения, которые отвечают за патогенетическую коррекцию нужной области матки. Конечно же, предварительно необходимо выявить причину возникновения ИЦН, чтобы направить лечение в нужное русло.

Чтобы восстановить функцию сужения внутреннего зева, необходимо хирургическое вмешательство, например, наложение кругового шва (операция Широкдара). Но эффективность такого метода не всегда оправдана, ведь в результате такой операции зачастую травмируется шейка матки (непосредственно при родах) и образовываются фистулы вокруг шва.

Также существуют различные модификации лечения истмико-цервикальной недостаточности. В первую очередь можно выделить метод Макдональда, в основе которого лежит наложение кисетного шва без вскрытия слизистой оболочки матки. Также стоит знать о П-образных швах на шейку матки (метод Любимовой и Мамедалиевой), и о дублировании мышечной ткани по боковым стенкам шейки матки.

Основные критерии, когда стоит подвергаться хирургическому вмешательству в случае ИЦН

:

  • если у пациентки уже были случаи самопроизвольного прерывания беременности или преждевременных родов (не в ранний срок гестации);
  • диагноз - прогрессирующая ИЦН, где наблюдается раскрытие внутреннего генитального зева и изменение плотности матки;
  • расширение цервикального канала;
  • опущение плодного пузыря в цервикальный канал.

Когда нельзя выполнять хирургическое вмешательство при ИЦН

:

  • при острых и тяжелых формах заболеваний сердца, сосудов, органов пищеварения;
  • в случае гипертонуса матки (повышенная чувствительность маточных мышц), который не можно вылечить с помощью медикаментозных препаратов;
  • если в ходе ультразвукового исследования обнаружились пороки развития плода;
  • при кровоизлияниииз матки при беременности;
  • если беременность не развивается;
  • в случае воспаления слизистой оболочки матки;
  • у пациентки III-IV степень чистоты влагалищного содержимого.

Рамки проведения операции при ИЦН – от 14 до 25 недели, но самые благоприятные сроки становят от 17 до 21 недели гестации. В зависимости от момента появления маточной недостаточности и наличия осложнений, время проведения операции устанавливается в индивидуальном порядке.

Обследование при планировании беременности

Чтобы предупредить возможные осложнения при беременности, необходимо проходить тщательное обследование. Первым делом врачи изучают сведения прошлых медицинских исследований пациентки, в частности менструальный цикл и репродуктивную функцию. Далее проходят генетическое обследование, цель которого – определить шанс появления наследственного заболевания у будущего ребенка. После этого необходимо пройти общую проверку, и побывать у невропатолога, ЛОРа, терапевта, психотерапевта, иммунолога (сделать гомостазиограмму) и эндокринолога. В период планирования беременности необходимо сдать ряд анализовкрови и мочи.ПО их результатам можно будет определить уровень эстрогена, прогестерона, антителк хорионическому гонадотропину, а также антител к тканям собственных яичников и к сперматозоидам будущего отца. Чтобы была возможность выявить латентные инфекции, проводят обследование влагалища, маточной полости и канала шейки матки. Ультразвуковая диагностика – одно из самых важных мероприятий до беременности и во время ее. Если вы хотите ребенка, то нужно просканировать органы малого таза с помощью УЗИ, провести допплеровское картирование кровотока и оценить готовность эндометрия к внедрению эмбриона.

Определить, в каком состоянии находится гипофиз, поможет магнитно-резонансный тест и R-графия черепа со снимком турецкого седла. Также стоит сделать биопсию и гистероскопиюэндометрия матки, а также гистеросальпингографию, чтобы узнать состояние полости и труб матки. Помимо обследования женщины, немаловажным фактором является прохождение будущим отцом медосмотра у врача-уролога. В данной ситуации важно то, может ли мужчина воспроизводить потомство, все ли в порядке с эндокринной системой, а также наличие трансмиссивных заболеваний. При определении недостаточности лютеиновой фазы

Если у пациентки была выявлена недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), то необходимо принимать меры относительно диагностики. Сперва необходимо определить соответствие уровней гормона прогестерона в крови (в первую и во вторую фазу менструации), а также самый низкий показатель температуры тела во время сна. После того, как результаты стают известны, примерно на 23 день цикла дважды проводят гистологическое исследование соскоба эндометрия.

По факту получения результатов анализов пациентке назначают комплексную терапию в индивидуальном порядке, которая длится до момента приведения показателей в норму.

В случае привычного невынашивания беременности нужно проходить дополнительное обследование.

В нее входит:

  • обследование влагалища, полости матки и цервикального канала на наличие вирусной и бактериологической инфекции;
  • бактериологический посев – если требуется;
  • изучение цервикального канала и маточной полости посредством патоморфологической и иммунногистохимической диагностики;
  • ультразвуковое слежение за процессом созревания фолликула;
  • ультразвуковая диагностика, которая включает в себя скрининг;
  • двукратное исследование эндокринной системы, в частности измерение уровней гормонов в крови;
  • обследование на наличие инфекций, которые появились от клещей или насекомых;
  • проверка активности свертываемости крови;
  • генетическое обследование;
  • иммунологический анализ крови, при надобности - расширенный.
Направления:
Ведение беременности
Отделения:
Центр здоровья женщины (гинекология и акушерство)
Теги:
Универсальная клиника «Обериг»