Особливості інфікованості Helicobacter pylori (HP) , кислотоутворюючої функції шлунка у пацієнтів з ерозіями шлунка при захворюваннях жовчовивідних шляхів

Ерозії шлунка залишаються однією з найбільш розповсюджених та найменш вивчених захворювань органів гастродуоденальної зони. Не вирішені багаточисельні аспекти етіології та патогенезу ерозій шлунка, остаточно не вирішено питання про те, коли ерозії слід розглядати в якості ускладнення основного захворювання, а коли вважати супутнім ураженням або самостійною нозологічною формою [1, 4, 6, 8, 9].

Серед факторів, які мають значення у розвитку ерозій, розглядаються Helicobacter pylori (НР), мікроциркуляторні порушення у слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалій кишці, порушення моторно-евакуаторної функції шлунка та дуодено-гастральний рефлюкс, соляна кислота, зниження цитопротективних властивостей слизового гелю, порушення системи імунітету, виділення деякіх гормонів внутрішньої секреції. Однак дія кожного з цих факторів є суперечливою у виникненні ерозій; різні автори представляють навіть протилежні дані, які стосуються впливу перерахованих патогенетичних факторів на розвиток ерозій шлунка [1, 4, 6, 7, 8, 9, 10]. Найважливішими факторами патогенезу є кислотно-пептичний фактор та інфекція НР.

Незважаючи на те, що значення кислотно-пептичного фактору у розвитку хронічних ерозій (ХЕ) шлунка однозначно не визначено , все ж вважається, що наявність HCl є необхідною умовою хронізації ерозій [2, 3, 4, 6, 7 ]. За даними Я.С.Циммермана, В.Г. Ведерникова (2001), у хворих з ХЕ, як правило, не спостерігається вираженої гіперацидности – частіше рівень pH навіть підвищений або залишається в межах норми [6]. Однак жодного разу за наявності ХЕ не було зареєстровано і анацидного стану СОШ, що може вказувати на те, що присутність в шлунку соляної кислоти є необхідною умовою виникнення ХЕ. Кислотно-пептичний фактор вважається одним з провідних у формуванні запалення та виникнення дефектів слизової оболонки (СО) гастродуоденальної зони (ГДЗ). Однак ступінь ураження шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) буває різним. Можливе виникнення виразок ( глибоких дефектів СО, які загоюються з утворенням сполучнотканинного рубця), ерозій (поверхневих дефектів, які не поглиблюються за межі м’язевої пластинки СО та загоюються без утворення рубця), а у частини хворих агресивна дія хлористоводневої кислоти призводить до гастриту, дуоденіту без дефектів СО [1, 3, 6]. У цьому зв’язку закономірно постає питання: чи є прямий зв’язок між вираженістю ацидності в шлунку та глибиною дефектів СО, тобто утворенням ерозій чи виразок ГДЗ.

Важлива роль у розвитку ХЕ шлунка відводиться контамінації СО шлунка Нelicobacter pylori (НР). За даними І.В.Маева при ХЕ шлунка інфікованість НР СО шлунка складає 90% та 100% [4]. Найбільш демонстративні дослідження, які доводять, що обсіменіння СО шлунка НР, вираженість гастриту, його активність вище у хворих з ерозіями [7, 9, 10]. Характерна особливість НР-асоційованих гастритів – ізольоване або переважне ураження СО антрального відділу шлунка, що пов’язане з особливостями адгезії НР, причому і ХЕ зустрічаються переважно в цьому відділі шлунка. Є також дані про тісний взаємозв’язок ХЕ шлунка з НР вже в молодому віці [9, 10], проте довести відучу роль хелікобактерної інфекції в етіопатогенезі ХЕ поки не вдалося.

Матеріал та методи дослідження. Ми порівняли дію кислотного фактору у пацієнтів з ерозіями шлунка при захворюваннях жовчовивідних шляхів (1 основна группа – 210 пацієнтів), ерозіями шлунка при ВХДПК (2 контрольна група – 80 пацієнтів) та ерозіями шлунка при ХГ (3 контрольна група – 60 пацієнтів), визначаючи рівень кислотності шлунка за допомогою внутрішньошлункової топографічної pH-метрії по довжнику шлунка за методикою професора В.М.Чернобрового (1999р.)з використанням приладів ИКЖ-2 та ЕЛТЕС-904, а також оригінальних pH-мікрозондів ПЕ-рН-2 виробництва СКБМЕТ (м.Кам’янець-Подільський, Україна) діаметром 2 мм. Зондування розпочинається з введення рН-мікрозонду до положення кінцевої рН-оливи зонду в місці шлунково-стравохідного переходу та реєструється, як правило, нейтральне або слаболужне (рН – 7,0-7,5), рідше слабокисле (рН – 5,0-6,9) середовище. Зонд приєднується до замірювального приладу і реєструється рН на вихідній глибині введення (40 см), пізніше зонд вводиться (у положенні хворого сидячи) повільно (1 см протягом 20-30 с) на глибину 20 см, реєструючи рН через кожний 1 см. Зонд вводиться на глибину, яка забезпечує проходження кінцевою (1-ою) рН-оливою всієї довжини шлунка, яка в дорослих у середньому становить 20 см. Зондування закінчується повільним витягуванням зонду з реєстрацією рН через кожен 1 см до вихідної глибини введення зонду (40 см). При проведенні рН-моніторингу на протязі 6-8 годин, методика введення зонду була така сама, вихід із програми та обробка результатів, проводились автоматично.

Отримані величини рН по довжнику шлунка розподіляли у межах шести функціональних інтервалів рН (ФІрН):

• ФІрН 0 – рН більше 7,0 (анацидність),
• ФІрН 1 – рН в межах 3,6 – 7,0 (виражена гіпоацидність),
• ФІрН 2 - “ - 2,3 – 3,5 (помірна гіпоацидність),
• ФІрН 3 - “ - 1,6 – 2,2 (нормоацидність),
• ФІрН 4 - “ - 1,3 – 1,5 (помірна гіперацидність),
• ФІрН 5 - “ - 0,9 – 1,2 (виражена гіперацидність).

Пацієнти всіх трьох груп, які включалися в дослідження, були статистично однорідні за віком, статтю, кількістю та розмірами ерозивних дефектів, тривалістю захворювання. В наше дослідження включалися пацієнти тількі з НР-асоційованим гастритом. НР визначали за допомогою швидкого уреазного тесту - тест-системи «Хелпіл®» , антигену НР в калі (експрес-метод) та визначення антигену НР в калі за допомогою моноклональних антитіл та гістологічного методу дослідження, який вважається «золотим стандартом». Його чутливість складає 72-100%, специфічність 81-97% []. При визначенні НР гістологічним методом зрізи з парафінових блоків забарвлювали реактивом Гімза. При використанні 20% реактиву Гімзи час забарвлення становить до 5 хвилин, при цьому майже не забарвлюються сама слизова оболонка і муцин, за рахунок чого досягають високої селективності забарвлення - НР забарвлюються у темно-синій колір і добре візуалізуються як на поверхні епітелія, так і в глибині ямок. Морфологічно бактерії НР являють собою короткі звивисті мікроорганізми довжиною 3-4мм, товщиною 0,5мкм []. Оцінювали ступінь обсіменіння згідно критеріям Л.І. Аруїна та співавторів [1] :

• 0 – відсутність бактерій НР у препараті;
• 1 – легкий ступінь (до 20 бактерій в полі зору);
• 2 – середній ступінь (від 20 до 50 бактерій в полі зору);
• 3 – високий ступінь (більше 50 бактерій в полі зору)

Гістологічні препарати переглядали на мікроскопі Axioskop 40 (Zeiss) при збільшенні 200. Результати та обговорення. Результати вивчення кислотоутворюючої функции шлунка в трьох досліджуваних групах пацієнтів відображені в таблиці 1.

Кислотність шлунка (рівень рН) у трьох досліджуваних групах (n,%)

З даних таблиці видно, що у пацієнтів з ерозіями шлунка при захворюваннях жовчовивідних шляхів переважає помірна гіпоацидність та нормацидність. Подібні дані отримані іншими дослідниками. В.Г.Гриценко, І.Я.Будзак та інш. при вивченні кислотоутворюючої функції шлунка при ерозивних та виразкових дефектах слизової оболонки гастродуоденальної зони виявили наступні дані. При ерозіях шлунка виражена (ФІ 1) гіперацидність реєструвалася у 8 (30,7%) хворих, помірна (ФІ 2) гіперацидність у 4 (15,4%), нормоацидність (ФІ 3) у 12 (46,1%), помірна (ФІ 4) гіпоацидність у 1 (3,9%), виражена (ФІ 1) гіпоацидність у 1 (3,9%). За їх даними, у пацієнтів з ерозіями шлунка переважає нормацидність. За нашими даними, у пацієнтів з ХЕ шлунка однаково часто реєструється нормоацидність та помірна гіпоацидність з незначним переважанням нормоацидності. Мабуть, така виражена кількість хворих 1 групи з помірною гіпоацидністю пояснюється частою наявністю дуодено-гастрального рефлюксу у цієй групи хворих. За даними Маева І.В., Кучерявого Ю.А. (2003) дуодено-гастральний рефлюкс у хворих з ерозіями шлунка поєднувався з інфекцією НР у 49,6% хворих та був діагностований у всіх хворих (17,04%) без НР [4]. ДГР поєднувався з гіперацидністю у 23,06% хворих, з нормацидністю та гіпоацидністю – у 10,4% та 31,1% відповідно. Достовірно рідше в 1 групі пацієнтів, ніж в 2 та 3, реєструвалася виражена та помірна гіперацидність. У пацієнтів 1 основної групи виражена гіперацидність (ФІ 1) фіксувалася лише у 10 (4,8%) пацієнтів на відміну від 55 (68,8%) 2 групи (р1-2<0, 0001) та 20 (33,3%) 3 групи (р1-3<0, 0001). Зрозуміло, що виражена гіперацидність (ФІ 1) значно переважає у пацієнтів 2 групи з ерозіями шлунка та виразковою хворобою дванадцятипалої кишки. Помірна гіперацидність (ФІ 2) реєструвалася у більшої кількості пацієнтів 1 групи, ніж виражена гіперацидність – у (ФІ 1) 22 (10,5%), але також достовірно рідше, ніж у пацієнтів 2 та 3 групи. У пацієнтів 1 групи також реєструвалася і виражена гіпоацидність (ФІ 5) – у 18 (8,6%) хворих на відміну від пацієнтів 2 та 3 груп, у яких виражена гіпоацидність взагалі не фіксувалася. Аналізуючи результати, отримані при вивченні кислотоутворюючої функції шлунка у трьох досліджуваних группах, можна зробити висновок, що у пацієнтів з ерозіями шлунка при захворюваннях жовчовивідних шляхів достовірно переважає нормоацидність (ФІ 3) та помірна гіпоацидність (ФІ 4) на відміну від пацієнтів з ерозіями шлунка при ВХДПК та ХГ, у яких переважає виражена (ФІ 1) та помірна гіперацидність (ФІ 2).

НР гістологічно діагностувався у 151 (100%) пацієнтів 1 групи, 73 (100%) пацієнтів 2 групи та 70 (100%) 3 групи. При цьому за допомогою швидкого уреазного тесту НР були діагностовані у 128 (84,8%) пацієнтів 1 групи, 63 (86,3%) пацієнтів 2 групи та 64 (91,4%) пацієнтів 3 групи. Таким чином, наявна деяка невідповідність результатів гістологічного методу дослідження та швидкого уреазного тесту.

Ми провели оцінку ступеня обсіменіння НР у пацієнтів з ерозіями шлунка при захворюваннях жовчовивідних шляхів (1 група) порівняно з пацієнтами з ерозіями та ВХДПК (2 група) та ХГ (3 група). Ці дані подані в таблиці 2.

Ступінь обсіменіння Helicobacter pylori (НР) слизової оболонки антрального відділу шлунка (n,%)

У більшості пацієнтів всіх трьох груп реєструється слабкий ступінь обсіменіння антрального відділу шлунка НР. Також при морфологічному дослідженні біоптатів у всіх трьох групах хворих спостерігався переважно І ступінь активності антрального гастриту. Раніше нами був встановлений помірний кореляційний зв’язок між ступенем обсіменіння НР та активністю антрального гастриту, особливо у молодих пацієнтів [5].

Достовірні відмінності у ступеню обсіменіння НР відмічені між 1 та 2 групами. У пацієнтів з ерозіями шлунка при захворюваннях жовчовивідних шляхів достовірно частіше, ніж у пацієнтів з ерозіями шлунка при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки реєструвався слабкий ступінь обсіменіння НР. Слабкий ступінь обсіменіння НР фіксувався у 125 (82,8%) хворих 1 групи та у 46 (63,0%) пацієнтів 2 групи (р1-2=0,001). Помірний ступінь обсіменіння НР виявлявся у 26 (17,2%) пацієнтів 1 групи та у 26 (35,6%) пацієнтів 2 групи (р1-2=0,002). Достовірних відмінностей у ступеню обсіменіння між 1 та 3 групами виявлено не було.

На сьогоднішній день загальновизнано, що ступінь обсіменіння шлунка НР суттєво впливає на перебіг клінічних та морфологічних проявів виразково-ерозивних уражень гастродуоденальної зони [5, 7, 9, 10]. При цьому важкість ураження та частота загострень залежить від кількості бактерій; та навпаки, при тяжких, зокрема ерозивних змінах, обсіменіння НР зустрічається частіше [8]. В нашому дослідженні серед пацієнтів взагалі не спостерігався високий (ІІІ) ступінь обсіменіння, за виключенням 1 пацієнта 2 групи (рис.1).

За результатами Вахрушева, Е.В.Нікішиної при дослідженні НР при ерозіях шлунка незначний ступінь обсіменіння зареєстрований в 78,75% випадків, помірний в 31,25%, виражений у 18,75% випадків. . Я.М.Вахрушевим та Е.В.Нікішиною при кореляційному аналізі виявлений позитивний зв’язок між обсіменінням НР слизової та концентрацією жовчних кислот (r=0,3). Зниження в’язкості та функціональної здатності слизового гелю жовчними кислотами, мабуть, призводить до безперешкодного проникнення НР в епітелій слизової оболонки. НР шляхом ушкодження міжклітинного контакту та базальної мембрани порушує цілість епітеліального покрову [4, 6]. Очевидно, в етіопатогенезі ерозій шлунка при захворюваннях жовчовивідних шляхів беруть участь не стількі НР, як інші фактори, наприклад ДГР, порушення моторної функції шлунка, зниження захисних властивостей слизового гелю, порушення мікроциркуляції та інш.

Таким чином, у пацієнтів з ерозіями шлунка при захворюваннях жовчовивідних шляхів достовірно частіше, ніж у пацієнтів з ерозіями при ВХДПК зустрічається слабкий ступінь обсіменіння НР слизової оболонки шлунка. Достовірної різници між ступенями обсіменіння НР слизової оболонки шлунка між пацієнтами з ерозіями при захворюваннях жовчовивідних шляхів та ХГ не виявлено.

Висновки.

1. У пацієнтів з ерозіями шлунка при захворюваннях жовчовивідних шляхів достовірно переважає нормоацидність (ФІ 3) та помірна гіпоацидність (ФІ 4) на відміну від пацієнтів з ерозіями шлунка при ВХДПК та ХГ, у яких переважає виражена (ФІ 1) та помірна гіперацидність (ФІ 2).
2. У пацієнтів з ерозіями шлунка при захворюваннях жовчовивідних шляхів достовірно частіше, ніж у пацієнтів з ерозіями при ВХДПК зустрічається слабкий ступінь обсіменіння НР слизової оболонки шлунка.
3. Достовірної різници між ступенями обсіменіння НР слизової оболонки шлунка між пацієнтами з ерозіями при захворюваннях жовчовивідних шляхів та ХГ не виявлено.

Література

1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника — М.: Триада-Х, 1998.- 496 с.
2. Будзак І.Я. Функціонально-морфологічні зміни слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки при ерозіях гастродуоденальної зони, асоційованих з пілоричним хелікобактеріозом, та їх лікування : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.02 / І.Я. Будзак. - Сімферополь, 2002. - 19 с.
3. Булова Е.В., Вахрушев Я.М. Характеристика агрессивно-протективных факторов при эрозивном поражении слизистой оболочки гастродуоденальной зоны// Тер. арх.- 2002. № 2. – С. 17-20.
4. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Гаджиева М.Г. Новые подходы к диагностике и лечению хронических эрозий желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2003. – № 4. – С. 43–49.
5. Cоловйова Г.А. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки у осіб молодого віку: особливості перебігу та лікування// Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук. – Київ, 2000. – 147с.
6. Циммерман Я.С., Ведерников В.Е. Гастродуоденальные эрозии: этиология, патогенез, диагностика, клиника, классификация, лечение // Клин. мед. – 1999. - № 3. – С. 9-15.
7. El-Omar Е.М., Penman I.D., Ardill J.S., Chittajallu В.S. et аl. Helicobacter pylori infection and abnormalities of acid secretion in patients with duodenal ulсеr disease // Gastroenterology. — 1995. — Vol. 109. — P. 681-691.
8. Kawai K., Shimamoto K., Misaki F. et al. Erosion of gastric mucosa (pathogenesis incidence and classification of erosive gastritis) // Endoscopy — 1970. — Vol. 2. N 3— P. 377 — 378.
9. Stollte M., Eidt S. Chronic erosions of the antral mucosa: a sequela of Helicobacter pylori-induced gastritis. – Z.Gastroenterol. - 1992. - №30. - P.846-50.
10. Kimura S., Tanaka M. Prevalence of Helicobacter pylori infection in hemorrhagie erosive gastroduodenitis causing upper gastrointestinal bleeding//Gut. – 2004 - Vol. 53 (suppl. VI). – P.201.