2 жовтня 2012
Вступ. Незважаючи на велику кількість запропонованих методів профілактики та зупинки кровотечі при портальній гіпертензії (ПГ), пошук нових та вдосконалення існуючих залишається актуальним.(1,2,5) В дитячому віці арсенал способів профілактики та зупинки кровотечі різко обмежений. Причиною ПГ в дитячому віці є порушення прохідності ворітної вени, що призводять до кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу та шлунку у дітей (ВРВ) (2,3). В значній кількості випадків оперативне втручання проводиться в ургентному порядку з метою зупинки кровотечі методом прошивання зони шлунково стравохідного переходу. В подальшому це не виключає повторної кровотечі і потребує повторного оперативного втручання. Останнім часом в дитячому віці все більше уваги приділяється портосистемному шунтуванню, як надійному методу попередження та зупинки кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунку.(3,4,5) Мета дослідження – проаналізувати ефективність та доцільність повторних оперативних втручань при рецидивуючих кровотечах при ПГ в дитячому віці.
Матеріали та методи В клініках хірургії УДСЛ «ОХМАТДИТ» знаходилось на лікуванні 176 дітей з ПГ, в віці від 6 місяців до 17 років. Допечінкову форму ПГ виявлено у 135 (76,7%) дітей, внутрішньопечінкову – у 8 (4,5%) змішану форму – у 33 (18,8%) пацієнтів.
Обстеження дітей, що знаходились на лікуванні включало: ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (УЗД-ОЧП), фіброезофагогасродуоденоскопію (ФЕГДС), лабораторні методи обстеження (загальний аналіз крові, біохімічне дослідження крові, коагулограмма) та спіральну комп’ютерну томографію органів черевної порожнини (КТ-ОЧП).
З 176 хворих оперовано 123 пацієнта, виконано 173 оперативних втручань. Повторні оперативні втручання виконані у 30 дітей.
У 21 пацієнта першою операцією було прошивання стравохідно-шлункового переходу (ПСШП) на висоті кровотечі. У 2 дітей ПСПШ було виконано в комбінації з оментогепатопексією та частковим переміщенням селезінки в заочеревенний простір. Перев’язка селезінкової вени як доповнення до ПСШП було виконано у 19 пацієнтів з метою попередження прогресування явищ гіперсплензіму. В подальшому при вивчені віддалених результатів рецидив гіперспленізму різного ступеня наступив у 19 пацієнтів в строках 7-15 місяців. Рецидив кровотечі виник у 17 хворих в термін від 6 місяців до 3-4 років, що потребувало повторних оперативних втручань. Звертає увагу, що при ФЕГДС в динаміці після ПСШП в термін від 6-18 місяців варикоз вен стравоходу був в поєднанні з варикозним розширенням вен шлунку. Явища портальної гастропатії спостерігались у всіх пацієнтів. При цьому важкість проявів портальної гастропатії та дистального езофагіту на тлі недостатності кардії були у пацієнтів (n=6) котрі в анамнезі мали 2 і більше ПСШП. У 14 хворих цієї групи виконані шунтуючи оперативні втручання: дистальний спленоренальний анастомоз (ДСРА)– 2, спленоренальний анастомоз бік-в-бік та спленосупраренальний анастомоз кінець-в-бік (СРА, СсРА) – 9, мзентеріко-кавальний анастомоз (МКА) – 3. У 7 хворих за ургентними показаннями виконане ПСШП.
У 13 дітей першою операцією було накладання порто-системного анастомозу: - ДСРА – 7, СРА, СсРА – 3, МКА з аутовенозним трансплантатом-1, спленоренальний анастомоз з використанням штучного судинного протезу - 2. В цій групі хворих ускладнення були пов’язані з дисфункцією портосистемного анастомозу. Тромбоз та стеноз анастомозу з подальшим рецидивом кровотечі був у 11 хворих, прогресування варизного розширення вен стравоходу з загрозою кровотечі та гіперспленізму у 1 хворого.
Діагностований тромбоз та стеноз анастомозу в групі хворих з ДСРА та СРА, СсРА були абсолютними показаннями до повторного оперативного втручання. При ревізії ДСРА (n=3) встановлено, що причиною дисфункції та стенозу анастомозу була спайкова деформація селезінкової вени в місці анастомозу. Реконструкція зони анастомозу в комбінації з ПСПШ дало змогу в подальшому попередити ускладнення. В 4 (ДСРА) випадках при варикозному розширенні вен стравоходу 3ст. та діагностованому тромобозі виконали ПСПШ в комбінації з спленектомією. У дитині з СРА на 3 добу після оперативного втручання виникла кровотеча з вен стравоходу на контрольному УЗД-ОЧП діагностовано тромбоз анастомозу – хворий після стабілізації стану був прооперован - виконано решунтування з ПСШП. У 2 хворих попереднім анастомоз був СсРА кінець-в-бік, що дало змогу виконати резекцію зміненої (тромбованної) частини наднирникової вени і накласти СРА бік-в-бік.
У хворих котрим виконане попереднє МКА та СРА з використанням штучного судинного протезу тромбоз був діагностовано методом УЗД-ОЧП в термін від 5 діб при МКА та 6 місяців при СРА. Об’єм оперативного втручання включав ревізію зони анастомозу, видалення венозного шунта з подальшим решунтуванням. В випадку з використанням штучного протезу шунтування виконане методом накладання СРА бік-в-бік.
Всі діти знаходились під амбулаторним наглядом та проходили клінічне обстеження 1 раз на 3-6-12 місяців, яке включало: УЗД-ОЧП, ФЕГДС та лабораторні методи обстеження.
Результати та їх обговорення. Питання профілактики кровотеч з вен стравоходу та шлунку при ПГ у дітей залишається невирішеним питанням сучасної дитячої хірургії. (1,5)
Запропоновані методи хірургічного гемостазу на висоті кровотечі такі як ПСШП зупиняють кровотечу і є паліативним засобом боротьби з кровотечею. ПСПШ за нашими даними зупиняє кровотечу в 100% випадків, але залишається ризик виникнення кровотечі до 60% в віддаленому періоді та сприяє розвитку портальної гастропатії. В групі хворих, з проведеним ПСПШ, в 70% випадків залишається можливість виконання портосистемного шунтування, як надійного метода профілактики кровотечі. В 5 випадках портоситемне шунтування (СРА, СсРА) виконано на висоті кровотечі без ПСПШ. Отримані результати свідчать, що шунтуючи оперативні втручання можуть бути розглянути, як метод не тільки профілактики, а й зупинки кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунку.
В групі хворих, яким проведено попереднє портоситемне шунтування, залишається можливість реконструкції, ремоделювання попереднього анастомоза за умови його стенозу. При виявленому тромбозі в 60% випадків залишається можливість решунтування. Повторні операції з ДСРА складні що до реконструкції і змушують шукати варіанти іншого типу шунтування.
Аналізуючи ендоскопічні зміни в динаміці виявлено, що протягом перших 6 місяців після оперативного втручання варикоз вен регресував до І-ІІст у 14 хворих, у 4 пацієнтів варикоз зменшився незначно. При аналізі динаміки розмірів селезінки виявлено різке зменшення її об’єму на 50% одразу після оперативного втручання протягом 2-3 днів. Показники гіперспленізму мали тенденцію до нормалізації протягом 3-7 днів після оперативного втручання з подальшим збільшенням кількості лейкоцитів та тромбоцитів на 12-14 добу після операції, що свідчить про високу ефективність повторних оперативних втручань.
Тільки при неможливості решунтування слід використовувати операції розєднуючого типу (ПСПШ) та при тяжкому гіперспленізмі можливе поєднання з сплєнектомією.
Висновки.
При повторних оперативних втручаннях залишається можливість виконання портосистемного шунтування.
Хворим, яким проведено попереднє портоситемне шунтування, залишається можливість реконструкції, ремоделювання попереднього анастомозу. Тільки при неможливості решунтування слід використовувати операції розєднуючого типу (ПСПШ) та при тяжкому гіперспленізмі можливе поєднання з сплєнектомією.
Література
