5 вересня 2012
Солідна псевдопапілярна пухлина ПЗ виникає вкрай рідко, переважно у жінок молодого віку [1 — 3]. Вперше пухлину описав V. K. Frantz у 1959 р. [4]. Він представив чотири cпостереження цієї пухлини і назвав її "папілярна пухлина ПЗ". Сьогодні цю пухлину називають: папілярна епітеліальна неоплазма, папілярна цистнеоплазма, солідна папілярна епітеліальна неоплазма, солідна цистацинарна пухлина, папілярна солідна неоплазмa, папілярна цисткарцинома, солідна цистпапілярна пухлина, солідна псевдопапілярна пухлина або карцинома, пухлина Франца — Грубера [5 — 11]. У 1996 р. за рекомендаціями Всесвітньої Організації охорони здоров'я пухлина названа "солідна псевдопапілярна пухлина" і включена до Міжнародної гістологічної класифікації екзокринних пухлин ПЗ [12]. Гістогенез пухлини нез'ясований, на думку більшості авторів, вона походить з примітивних зародкових клітин [12 — 14]. Пухлина, як правило, немає клінічних проявів до досягнення великих розмірів, її вважають потенційно злоякісною, може метастазувати (майже у 15% спостережень), переважно в печінку [15, 16]. Лікування пухлини, в тому числі метастазів, хірургічне — радикальна резекція [17 —19]. Прогноз сприятливий навіть за наявності метастазів, якщо вони підлягають радикальному видаленню; рецидиви спостерігають вкрай рідко. Солідна псевдопапілярна пухлина становить 2 — 3% в структурі неендокринних пухлин ПЗ [12, 20], 5 — 9% кістозних пухлин органа [6]. Пухлина виникає переважно у жінок віком від 20 до 50 років [1, 2, 14] і дітей [7, 21 — 23], у чоловіків її частота у 10 разів менша, ніж у жінок [24, 25]. Є відомості, що пухлину частіше виявляють у представників азіатського континенту [10]. Пухлину частіше виявляють випадково, під час профілактичного обстеження або при зверненні пацієнта з приводу скарг, притаманних захворюванням травного каналу: біль у черевній порожнині, відсутність апетиту, нудота, схуднення [17].
За даними різних авторів, в світі описано від 450 [3] до 718 [26] спостережень цієї пухлини. Діaметр солідної псевдопапілярної пухлини ПЗ від 1,5 до 30 см, у середньому 10 см. Пухлина, як правило, м'якої консистенції, жовтувато—червоного забарвлення, складається з солідних і кістозних ділянок. За даними мікроскопічного дослідження пухлина представлена клітинами округлої або овальної форми, з центрально розташованим ядром з чіткими структурами хроматину [12]. Строма васкуляризована, виявляють ділянки дегенерації з гістіоцитарною інфільтрацією. Псевдопапілярні структури формуються з клітин пухлини всередині кістозних порожнин. Походження солідної псевдопапілярної пухлини ПЗ нез'ясоване. Більшість дослідників вважають, що вона походить з мультипотентної примордіальної стовбурової клітини [9, 13, 27, 28]. За імуногістохімічним профілем солідну псевдопапілярну пухлину не можна віднести до жодних панкреатичних клітин. Показники профілю визначають варіації між стадіями диференціювання клітин [29]. Клітини пухлини проявляють позитивну реакцію до альфа1—анти_ трипсину, альфа1—антихімотриксину, нейронспецифічної енолази, синаптофізину, рецепторів прогестерону. Експресію віментину виявляють у 90% спостережень, це свідчить про мезенхімальне походження пухлини на відміну від епітеліальних пухлин ПЗ. Позитивна експресія альфа1—антитрипсину могла б свідчити про гістіoцитарне походження пухлини, проте, клітини дають негативну реакцію з іншими гістіоцитарними маркерами. Альфа 1—антитрипсин виявляють також в інших пухлинах ПЗ, зокрема, ацинарноклітинній аденокарциномі та ендокринних пухлинах, проте, забарвлення слабо позитивне й неспецифічне. Низький рівень експресії цитокератину і високий — віментину в клітинах пухлини ускладнюють їх віднесення до будь—яких епітеліальних компонентів ПЗ [12]. Позитивна реакція з нейронспецифічною енолазою, локальні прояви експресії синаптофізину, відсутність реакції з хромограніном А, а також відсутність синтезу гормонів і будь—яких клінічних ознак гормональної дисфункції свідчать, що пухлина не є ендокринною, проте, має локальне ендокринне диференціювання [30]. В клітинах пухлини не спостерігали експресію з S 100. Реакцію з маркерами, специфічними до епітелію проток ПЗ, зокрема, СА—19—9 і СЕФ, також не спостерігали, це свідчило, що пухлина не належить до епітелію проток ПЗ [27]. Поява пухлини переважно у жінок молодого віку та експресія рецепторів прогестерону свідчать про закладання клітин пухлини в ранньому ембріогенезі, коли клітини закладки статевих органів контактували з клітинами ПЗ, а потім розвивалися по різних лініях диференціювання. Ця думка обгрунтовує гіпотезу, що солідна псевдо папілярна пухлина ПЗ може походити з цієї лінії клітин [13 ]. Рецептори прогестерону виявляють позитивну експресію в ядрах в усіх спостереженнях. Псевдопапілярну солідну пухлину ПЗ необхідно диференціювати, насамперед, від протокової аденокарциноми і нейроендокринних пухлин [29].
Незважаючи на те, що в пухлині можливі інвазія капсули і судин, ядерний поліморфізм, іноді мітотична активність, складно визначити гістологічні критерії її агресивної потенції. Критерієм малігнізації можуть бути лише віддалені метастази [6]. Локальну інвазію пухлини, віддалені метастази і рецидиви відзначають рідко, зокрема, метастази — у 15% спостережень [15, 16], рецидиви — у 2 — 6% [31]. Метастази частіше виявляють в печінці [16, 32], очеревині, описані метастази в легенях [19]. Лікування пухлини лише хірургічне, обсяг оперативного втручання залежить від розмірів пухлини, її локалізації, наявності інвазії. При локалізації пухлини в головці ПЗ виконують панкреатодуоденектомію, в тілі — центральну панкреатектомію, в хвості — дистальну резекцію ПЗ, іноді з спленектомією [33, 34]. За даними японських авторів [35], у 35% хворих пухлину видаляють шляхом енуклеації. Деякі автори вважають, що, коли пухлина локалізована, немає потреби здійсню вати лімфатичну дисекцію і більш радикальні втручання [36, 37]. Хіміотерапію і променеву терапію застосовують у лікуванні солідної псевдопапілярної пухлини ПЗ вкрай рідко, лише за неможливості здійснити радикальну резекцію пухлини або метастазів [18, 38]. В деяких ситуаціях після проведення неоад'ювантної антибластомної терапії пухлина стає резектабельною [39, 40].
Прогноз у хворих з солідною псевдо папілярною пухлиною ПЗ сприятливий навіть за наявності метастазів, якщо їх вдається радикально видалити. Після операції протягом 2 років живуть 97% пацієнтів, 5 років — 95% [34]. Навіть за неоперабельної пухлини та наявності метастазів при застосуванні хіміо— і радіотерапії хворі живуть протягом 3 — 5 років [28]. Наводимо спостереження псевдопапілярної пухлини підшлункової залози у молодої жінки. Пацієнтка віком 43 років звернулася до клініки зі скаргами на головний біль, підвищення артеріального тиску до 21,3/13,3 кПа (160/100 мм рт. ст.) протягом 4 років, поганий сон, біль в різних відділах живота, що не залежить від прийому їжі, здуття живота, іноді печію. При пальпації живіт м'який, чутливий в проекції жовчного міхура та середній ділянці.
Під час ультразвукового дослідження (УЗД) органів черевної порожнини виявлене утворення, локалізацію якого спочатку чітко встановити не вдалося — або хвіст ПЗ, або ліва надниркова залоза. За даними комп'ютерної томографії — мультизрізової спіральної комп'ютерної колоноскопії з контрастним підсиленням в ділянці хвоста ПЗ виявлене утворення діаметром до 60 мм, з чіткими контурами, що прилягає до великої кривини шлунка, передньої поверхні лівої нирки і петель тонкої кишки. Утворення кістозно—солідної будови, при внутрішньовенному підсиленні накопичує контрастну речовину солідним компонентом. Головка і тіло ПЗ без патологічних змін.
Висновок: кістозно—солідне утворення хвоста ПЗ.
За даними ендоскопічного УЗД в ділянці хвоста ПЗ відзначене утворення овальної форми, розмірами 65 × 55 × 45 мм, з чітким контуром, неоднорідної ехогенності, з ділянками дегенерації, кістозними включеннями діаметром від 5 до 25 мм (рис. 1). Під контролем ендоскопічного УЗД здійснена тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія.
Висновок цитологічного дослідження: групи клітин залозистого епітелію з ознаками гіперплазії та проліферації, дані переважно за аденому.
Вміст онкомаркеру шлунка і ПЗ СА 19 — 9 17,0 ОД/мл (в межах норми).
Хворій здійснене оперативне втручання. Пухлина в капсулі, чітко відмежована від паренхіми ПЗ.
Під час операції проведена експрес—біопсія пухлини, висновок гістологічного дослідження: цистаденокарцинома. Виконані дистальна резекція ПЗ, спленектомія, реґіонарна лімфодисекція. Пухлина видалена скальпелем, край резекції паренхіми ПЗ був на відстані 0,5 см від пухлини. В місці резекції пухлини встановлені дренажі. Пухлина розмірами 70 × 40 × 35 мм, з фіброзною капсулою жовтувато—червоно—синюшного забарвлення (рис. 2). На розрізі — білувато— сіруваті щільні ділянки чергувалися з червоно—коричневими, жовтувато—коричневими і порожнинами, заповненими темно—червоним рідким вмістом (кров).
За даними гістологічного дослідження пухлина представлена світлими клітинами з овальними, помірно гіперхромними ядрами; клітини формують солідні, місцями солідно—альвеолярні структури, місцями структури типу папілярних розростань. Ви_ явлені поодинокі мітози. На деяких ділянках виражена фіброзна строма, осередки ангіоматозу, крововиливи (рис. 3), інвазія судин клітинами пухлини. Вогнищева інвазія капсули. Висновок: ендокринноклітинний високодиференційований рак ПЗ з інвазією судин пухлини, вогнищевою інвазією капсули. Імуногістохімічне дослідження пухлини проведене в 3 окремих лабораторіях, в тому числі зарубіжних.
Отримані висновки.
Злоякісна карциноїдна пухлина ПЗ з склерозом, гіалінозом і амілоїдозом строми. В просвіті великих судин пухлинні емболи. Негативна експресія з маркерами Vimentin, Cytokeratin 7, Cytokeratin 20, Cytokeratin Clone AE1/AE3. Чітко виражена реакція з маркером NSE. Слабопозитивна фонова експресія з маркерами Chromogranin A, Synaptophysin. З антигеном CD34 визначається висока щільність васкуляризації строми пухлини (велика кількість мікросудин строми різного діаметра).
Змішана, переважно екзокринна (протокова) карцинома ПЗ з ділянками ендокринної карциноми. Chromogranin A (DAK — A3) — негативна реакція в клітинах пухлини, позитивна реакція в клітинах острівцевого апарату ПЗ; S — 100 (Polyclonal) — негативна реакція в клітинах пухлини, позитивна реакція в клітинах острівцевого апарату ПЗ; Synaptophysin (SY38) — вогнищева позитивна реакція; Neuron Specific Enolasa (BBS/NC/VI — H14) — вогнищева позитивна реакція; Cytokeratin 7 (OV — TL 12/30) — позитивна реакція; Ki67 Protein (IVAK — 2) — біля 80% позитивної реакції.
Солідна цистопапілярна епітеліальна неоплазма ПЗ (солідна псевдопапілярна епітеліальна неоплазма, пухлина Франца — Грубера). Дифузна позитивна експресія з Vimentin, фокальна експресія альфа1—антитрипсину. Негативна реакція з Chromogranin A, Synaptophysin.
Антибластомну терапію не проводили.
Стан після операції задовільний. Пацієнтка виписана на 35—ту добу, рекомендоване клінічне спостереження.
Отже, солідна псевдопапілярна пухлина ПЗ — складна для діагностики пухлина, проте, діагноз може бути встановлений за аналізом макро— і мікроскопічних особливостей пухлини з використанням звичайного забарвлення гематоксиліном і еозином. Оскільки за даними імуногістохімічного дослідження пухлина має прояви як екзокринної, так і ендокринної, це дослідження недостатньо інформативне в її діагностиці.
ЛІТЕРАТУРА
1. Solid and cystic papillary neoplasm of the pancreas: a rare tumor in young women / T. Darius, J. Brouwers, H. Van Dijck, P. Bernard // Acta Chir. Belg. — 2006. — Vol. 118. — P. 922— 926.
2. Solid pseudopapillary tumor of the pancreas : A case report / M. L. Gupta, A. Ohri, J. Singh [et al.] // Ind. J. Med. Pediatr.Oncol. — 2004. — Vol. 25. — P. 42 — 43.
3. Solid—pseudopapillary tumor of pancreas: A clinical study of five cases, and review of the literature / J. Podevin, S. Triau, E. Mirallie, J. Le Bogne // Ann. Chir. — 2003. —Vol. 128. — P. 543 — 548. 4. Frantz V. K. Tumors of pancreas / V. K. Frantz // Atlas of Tumor Pathology: Section 7, Fascicles 27 and 28 . — Washington,DC, USA: Armed Forses Institute of Pathology, 1959. — P. 32— 33.
5. Dong D. J. Solid—pseudopapillary tumor of the pancreas: CT and MRI features of 3 cases / D. J. Dong, S. Z. Zhang // Hepatobil. Pancr. Dis. Int. — 2006. —Vol. 5. — P. 300 — 304.
6. Klimstra D. S. Solid — pseudopapillary tumor of pancreas: a typically cystic carcinoma of low malignant potention / D. S. Klimstra, B. M. Wenig, S. Hefess // Seminars Diagn. Pathol. — 2000. — Vol. 17. — P. 66 — 80.
7. Raffel A. Therapeutic strategy of papillary cystic and solid neo_ plasm: a rare non—endocrine tumor of pancreas in children / A. Raffel, K. Supisti, M. Krausch // Surg. Oncol. — 2004. — Vol. 13. — P. 1 — 16.
8. Saira F. Fine needle aspiration cytology of pseudopapillary tumor of pancreas / F. Saira, F. Naveen, A. H. Syeda // J. Coll. Phys. Surg. Pakistan. — 2008. — Vol. 18, N 9. — P. 578 — 580.
9. Santini D. Solid — papillary tumors of the pancreas: histopathology / D.Santini, F. Poli, S. Lega // J. Pancreas (Online). — 2006. — Vol. 7, suppl.1. — P. 128 — 133.
10. Gruber—Frantz tumor / P. J. Vincent, B. M. Nagpal, P. Singh [et al.] // Med. J. Armed Forces India. — 2003. — Vol. 59. P. 355 — 357.
