5 листопада 2020
В останні десятиліття в структурі ендокринних захворювань невпинно прогресують захворювання щитовидної залози (ЩЗ). По даним ряду досліджень слід очікувати подальший ріст захворюваності на ці недуги.
Захворювання щитовидної залози у 8-10 разів частіше зустрічаються серед жінок. Це і не дивно, адже функціонування ЩЗ тісно пов’язана з системою гіпоталамус-гіпофіз-яєчники перш за все, завдяки наявності загальних центральних механізмів регуляції.
Вузловий та багатовузловий зоб являються дуже розповсюдженими захворюваннями, особливо в регіонах, в яких зберігається йододефіцит. По даним великих популяційних досліджень, розповсюдженість вузлів, що пальпуються, складає від 3 до 7% в популяції. За допомогою УЗД ЩЗ вдається виявити вузлові утвори, що клінічно не виявились, у 20-76% населення , що співпадає з даними аутопсійних досліджень. Крім того, 20-48% носіїв солітарного вузла (по даним пальпації) мають додаткові вузли по даним сонографії. З віком захворюваність на вузловий зоб збільшується. В останні роки чітко намітилась тенденція до відкладання дітонародження на більш пізній репродуктивний вік, тому слід очікувати збільшення виявлення захворювань ЩЗ серед вагітних жінок.
Вузловий зоб – це наявність вузлових утворів, що мають тенденцію до росту (зазвичай більше 1 см в діаметрі) різного ґенезу, що визначаються при пальпації та УЗД ЩЗ, що призводять до збільшення об’єму ЩЗ, можуть викликати деформацію шиї, компресію органів шиї та косметичні дефекти.
Основний ризик для пацієнтів з вузлами в ЩЗ обумовлений тим, що вузол може потенційно виявитись злоякісною пухлиною.
Клінічне поняття «вузловий зоб» об’єднує морфологічно різноманітні патологічні стани ЩЗ, як доброякісні, так і злоякісні.
| Доброякісна патологія | Злоякісна патологія |
|---|---|
| вузловий зоб аутоімунний тиреоїдит проста або геморагічна кіста фолікулярна аденома підгострий тиреоїдит | папілярний рак фолікулярний рак гюртлеклітинний рак низькодиференційований рак медулярний рак анапластичний рак первинна лімфома ЩЗ саркома тератома та змішані пухлини метастатичні пухлини |
В більшості випадків мова йде про вузловий колоїдний в різній мірі проліферуючий зоб – непухлинне захворювання ЩЗ, патологічне значення якого часто досить сумнівне:
Діагностична програма захворювань ЩЗ основана на використанні ультразвукових, гормональних, цитологічних, радіонуклідних, рентгенологічних методів, що дозволяють верифікувати морфологічну структуру зобу до початку лікування, прийняти виважене рішення щодо оперативного лікування.
Мета клінічного обстеження пацієнта з вузлами в ЩЗ полягає у вирішенні основних діагностичних питань:
Анамнез , огляд, пальпація, виявлення груп ризику мають дуже важливе значення при обстеженні пацієнта. При огляді звертають увагу на пальпаторні властивості ЩЗ, її збільшення, наявність вузлових утворів, їх щільність, рухливість, зрощення з оточуючими тканинами, наявність підозрілих лімфатичних вузлів в зонах лімфатичного відтоку. Варто звернути увагу на фактори, що збільшують ризик виявлення злоякісного утвору серед вузлів ЩЗ:
УЗД ЩЗ - кращий метод визначення структури, розмірів вузлів, динамічного спостереження, хоч і немає патогномонічних ознак, але дозволяє оцінити онкологічних ризик виявлених вузлів. Ступінь підозри на злоякісний характер вузла при наявності різних сонографічних критеріїв по мірі зростання ризику (зверху вниз) (2010 рік: Консенсусне керівництво Американської асоціації клінічних ендокринологів, Італійської асоціації клінічних ендокринологів та Європейської асоціації клінічних ендокринологів «Діагностика та лікуванні вузлів ЩЗ»).
| Ступінь ризику (від 1 до 7) | Сонографічна ознака |
|---|---|
| 1 | чиста кіста |
| 2 | губчата структура |
| 3 | змішана структура (солідно-кістозна) |
| 4 | солідний гіпоехогенний вузол |
| 5 | мікрокальцинати, нерівні контури |
| 6 | наявність підозрілих шийних лімфатичних вузлів, екстракапсулярної інвазії |
| 7 | підозрілі сонографічні ознаки та анамнез високого ризику тиреоїдного раку |
Лабораторна діагностика – важлива для визначення функції ЩЗ (ТТГ, Т3 вільний, Т4 вільний), вибору методу лікування, в деяких випадках дозволяє запідозрити рак (єдиний онкомаркер для неоперованої ЩЗ –кальцітонін – підвищення рівня більше 30 пмоль/мл вказує на високу ймовірність (більше 95%) медулярного раку ЩЗ).
Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ) і цитологічне дослідження – найбільш надійний спосіб диференціальної діагностики раку (80-90%). Її проведення необхідне за наявності будь-якого пухлинного утворення ЩЗ, більшого за 10 мм. Точність підвищується при використанні онкомаркерів. Залежить від досвіду цитолога. Недостатньо ефективна для диференційної діагностики фолікулярних карцином.
Результати цитологічного аналізу аспіратів вузлів ЩЗ, отриманих при ТАПБ розділяють на наступні цитологічні заключення відповідно класифікації, що прийнята в м. Бетезда в 2009р.:
Узагальнені діагностичні критерії, ризик злоякісності та рекомендації по тактиці ведення в залежності від цитологічного заключення просумовані в таблиці.
| Діагностичний критерій | Ризик злоякісності | Тактика ведення |
|---|---|---|
| Неінформативний пунктат | ? | повторна ТАПБ |
| Доброякісні зміни | 0-3% | спостереження |
| Злоякісна пухлина | 97-99% | Оперативне лікування |
| Підозра на злоякісну пухлину | 60-75% | Оперативне лікування |
| Фолікулярна неоплазія чи підозра на фолікулярну неоплазію | 15-30% | Оперативне лікування |
| Атипія неясного значення (фолікулярні зміни неясного значення) | 5-15% | Повторна ТАПБ |
The Bethesda System for reporting thyroid cytopatology, Syed Z.AN., Edmund S. Cibas. Ed., 2010 На жаль, доброякісні заключення ТАПБ не виключають наявність раку. Так по результатам дослідження, після проведення однієї ТАПБ частота помилково-негативних результатів складає близько 10,2%, а після повторної – 4,5%
Сцинтіграфія (у вагітних не використовується) – єдиний спосіб визначення функціональної активності вузлів та тиреоїдної ектопії (язична, грудна).
МРТ/МСКТ шиї – для визначення стиснення органів шиї вузловим зобом великих розмірів, пошук метастазів раку ЩЗ. У вагітних також практично не використовується. Епідеміологія РЩЗ:
РЩЗ представлений п’ятьма основними морфологічними підтипами, питома вага яких складає:
РЩЗ переважно виникає у віці 40-50 років, однак доволі часто його діагностують в юнацькому та дитячому віці. Жінки хворіють на РЩЗ в 3-4 рази частіше за чоловіків.
В 2010-2012 роках вийшли в світ ряд вагомих міжнародних клінічних рекомендацій по веденню пацієнтів із захворюваннями ЩЗ, в тому числі жінок, які планують вагітність та вагітних . Серед них:
Оскільки відсутні національні рекомендації, то ці настанови являються для нас вагомою підмогою у виборі тактики щодо конкретної пацієнтки. Спираючись на вказані вище клінічні рекомендації, спробуємо узагальнити тактику ведення вагітних з вузловим зобом та РЩЗ. Загалом, ведення вагітних з вузлами в ЩЖ не відрізняється від такого у невагітних жінок; наявність підозрілих клінічних чи ультразвукових ознак потребують проведення ТАПБ.
Оптимальна діагностична стратегія при вузловому зобі повинна базуватись на стратифікації ризику. Всім жінкам необхідно провести наступні обстеження: вивчення анамнезу та фізікальне обстеження, визначення ТТГ та проведення УЗД ЩЗ.
Вузловий зоб вперше виявлений під час вагітності являється показом для проведення ТАПБ. ТАПБ вузлів чи лімфатичних вузлів під час вагітності не несе додаткового ризику.
Покази до проведення ТАПБ під час вагітності:
На сьогоднішній день не показано, що хірургічне лікування раку ЩЗ в ІІ триместрі вагітності супроводжується підвищеним ризиком для матері та плода. Якщо результати ТАПБ показали папілярний або фолікулярний рак без ознак прогресування і якщо така пацієнтка хоче відкласти операцію на післяпологовий період, то можна бути впевненим, що перенесення оперативного лікування на післяпологовий період навряд чи негативно вплине на виживаємість, так як високодиференційований рак ЩЗ росте повільно.
При виявленні вузлового зобу, яке по даним ТАПБ не являється пухлиною, оперативне лікування не показано, за винятком випадків розвитку важкого компресійного синдрому.
При виявлені під час вагітності вузлового зобу, який по даним ТАПБ підозрілий у відношенні РЩЗ, оперативне лікування не показано, за винятком швидкого росту вузла та/чи появи метастазів в л/в.
Вплив вагітності на протікання медулярного раку невідомо. Оперативне лікування під час вагітності рекомендовано при наявності великої первинної пухлини чи метастазах в л/в.
Якщо при високо диференційованому РЩЗ під час вагітності прийнято рішення не проводити оперативне лікування до післяпологового періоду, УЗД ЩЗ необхідно проводити кожен триместр, оскільки швидкий та суттєвий ріст вузла може потребувати хірургічного лікування.
Допускається прийом тиреоїдних гомонів, що пригнічують ТТГ, з метою пригнічення росту пухлини у вагітної, що отримувала раніше лікування з приводу РЩЗ, а також у пацієнток з позитивними результатами ТАПБ або при підозрі на РЩЗ, а також у тих, хто хоче відкласти оперативне лікування на післяпологовий період.
У жінок високого ризику в порівнянні з жінками низького ризику ефект від супресії ТТГ більш виражений. При цьому рівень вільного Т4 не повинні перевищувати нормальний діапазон для вагітних.
Під час вагітності жінкам з високодиференційованим РЩЗ на фоні супресивної терапії L-тироксином доцільно підтримувати такий рівень ТТГ, який визначається стратифікацією ризику пухлини. ТТГ в цій ситуації необхідно визначати на протязі перших 16-20 тиж. кожні 4 тиж., а потім хоча б одноразово між 26 та 32 тиж.
Використання радіонуклідних методів діагностики під час вагітності протипоказано. Випадкове неспеціальне призначення пацієнтці радіоактивного йоду до 12 тиж. вагітності не призводить до руйнування ЩЗ плода.
Терапію радіоактивнийм йодом не варто призначать жінкам, що вигодовують грудьми або після припинення вигодовування пройшло менше 4 тиж.
Варто уникати вагітності від 6 міс. до 1 року у жінок з РЩЗ, що отримували терапевтичні дози йоду, доки не підтверджено стабільну компенсацію гіпотиреозу та ремісію раку ЩЗ.
Таким чином, на сьогоднішній день в своєму розпорядженні ми маємо кілька клінічних рекомендацій по веденню жінок з патологією ЩЗ, що планують вагітність чи вагітні.
Звичайно, що ці рекомендації не позбавлені недоліків чи протиріч. Це не дивно, адже на деякі питання немає однозначних відповідей , так як немає більш-менш великих досліджень (а їх проведення за участю вагітних дуже складне), на основі яких можна впевнено будувати рекомендації. Проте варто врахувати, що ці рекомендації являються не просто якоюсь особливою позицією чи якимось «особистим баченням проблеми», а представляють собою реальні та прийняті на міжнародному рівні найбільш раціональні клінічні підходи, починаючи від об’єму обстежень, закінчуючи об’ємом операцій та післяопераційним веденням пацієнтів.
Враховуючи відсутність аналогічних вітчизняних клінічних рекомендацій, залишається користуватись напрацьованими надбаннями зарубіжних колег.
