Вузловий зоб та рак щитовидної залози – тактика ведення вагітних в світлі сучасних клінічних рекомендацій

В останні десятиліття в структурі ендокринних захворювань невпинно прогресують захворювання щитовидної залози (ЩЗ). По даним ряду досліджень слід очікувати подальший ріст захворюваності на ці недуги.

Захворювання щитовидної залози у 8-10 разів частіше зустрічаються серед жінок. Це і не дивно, адже функціонування ЩЗ тісно пов’язана з системою гіпоталамус-гіпофіз-яєчники перш за все, завдяки наявності загальних центральних механізмів регуляції.

Вузловий та багатовузловий зоб являються дуже розповсюдженими захворюваннями, особливо в регіонах, в яких зберігається йододефіцит. По даним великих популяційних досліджень, розповсюдженість вузлів, що пальпуються, складає від 3 до 7% в популяції. За допомогою УЗД ЩЗ вдається виявити вузлові утвори, що клінічно не виявились, у 20-76% населення , що співпадає з даними аутопсійних досліджень. Крім того, 20-48% носіїв солітарного вузла (по даним пальпації) мають додаткові вузли по даним сонографії. З віком захворюваність на вузловий зоб збільшується. В останні роки чітко намітилась тенденція до відкладання дітонародження на більш пізній репродуктивний вік, тому слід очікувати збільшення виявлення захворювань ЩЗ серед вагітних жінок.

Вузловий зоб – це наявність вузлових утворів, що мають тенденцію до росту (зазвичай більше 1 см в діаметрі) різного ґенезу, що визначаються при пальпації та УЗД ЩЗ, що призводять до збільшення об’єму ЩЗ, можуть викликати деформацію шиї, компресію органів шиї та косметичні дефекти.

Основний ризик для пацієнтів з вузлами в ЩЗ обумовлений тим, що вузол може потенційно виявитись злоякісною пухлиною.

Клінічне поняття «вузловий зоб» об’єднує морфологічно різноманітні патологічні стани ЩЗ, як доброякісні, так і злоякісні.

В більшості випадків мова йде про вузловий колоїдний в різній мірі проліферуючий зоб – непухлинне захворювання ЩЗ, патологічне значення якого часто досить сумнівне:

• Низька вірогідність раку щитовидної залози (РЩЗ) – близько 4%. По даним систематичного огляду Tan G.N. , Ghari H 1997р, в якому був використаний метааналіз з великою кількістю епіддосліджень, вірогідність виявлення раку у вузлі, що палькується, варіює від 0,45% до 13%, в середньому 3,9 -+4,1%;
• Серед злоякісний пухлин превалюють високодиференційовані форми РЩЗ папілярний та фолікулярний;
• Відносно невисокий ризик значного збільшення ЩЗ із стисненням органів шиї та формуванням косметичного дефекту;
• Певний ризик розвитку функціональної автономії ЩЗ та розвитку тиреотоксикозу через десятки років після його формування.

Діагностична програма захворювань ЩЗ основана на використанні ультразвукових, гормональних, цитологічних, радіонуклідних, рентгенологічних методів, що дозволяють верифікувати морфологічну структуру зобу до початку лікування, прийняти виважене рішення щодо оперативного лікування.

Мета клінічного обстеження пацієнта з вузлами в ЩЗ полягає у вирішенні основних діагностичних питань:

• об’єктивна оцінка можливості малігнізації;
• наявність місцевих компресійних ускладнень;
• оцінка клінічних чи субклінічних гормональних порушень.

Анамнез , огляд, пальпація, виявлення груп ризику мають дуже важливе значення при обстеженні пацієнта. При огляді звертають увагу на пальпаторні властивості ЩЗ, її збільшення, наявність вузлових утворів, їх щільність, рухливість, зрощення з оточуючими тканинами, наявність підозрілих лімфатичних вузлів в зонах лімфатичного відтоку. Варто звернути увагу на фактори, що збільшують ризик виявлення злоякісного утвору серед вузлів ЩЗ:

• опромінення голови та шиї в анамнезі, або вплив радіоізотопів;
• загальне опромінення тіла при трансплантації кісткового мозку;
• наявність раку ЩЗ у родичів першої лінії; медулярний рак ЩЖ, синдром МЕН-2а, папілярний рак, сімейний поліпоз товстого кишківнику, хвороби Коудена чи синдром Гарднера в сімейному анамнезі;
• перебування в зоні, що постраждала від аварії на ЧАЕС в віці до 14 років на момент аварії;
• швидкий ріст вузла або на «появу» вузла, на що може вказати сам пацієнт;
• тверда консистенція вузла та обмежена рухомість вузла/вузлів;
• постійна дистонія, дисфагія чи задишка;
• шийна лімфаденопатія.

УЗД ЩЗ - кращий метод визначення структури, розмірів вузлів, динамічного спостереження, хоч і немає патогномонічних ознак, але дозволяє оцінити онкологічних ризик виявлених вузлів. Ступінь підозри на злоякісний характер вузла при наявності різних сонографічних критеріїв по мірі зростання ризику (зверху вниз) (2010 рік: Консенсусне керівництво Американської асоціації клінічних ендокринологів, Італійської асоціації клінічних ендокринологів та Європейської асоціації клінічних ендокринологів «Діагностика та лікуванні вузлів ЩЗ»).

Лабораторна діагностика – важлива для визначення функції ЩЗ (ТТГ, Т3 вільний, Т4 вільний), вибору методу лікування, в деяких випадках дозволяє запідозрити рак (єдиний онкомаркер для неоперованої ЩЗ –кальцітонін – підвищення рівня більше 30 пмоль/мл вказує на високу ймовірність (більше 95%) медулярного раку ЩЗ).

Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ) і цитологічне дослідження – найбільш надійний спосіб диференціальної діагностики раку (80-90%). Її проведення необхідне за наявності будь-якого пухлинного утворення ЩЗ, більшого за 10 мм. Точність підвищується при використанні онкомаркерів. Залежить від досвіду цитолога. Недостатньо ефективна для диференційної діагностики фолікулярних карцином.

Результати цитологічного аналізу аспіратів вузлів ЩЗ, отриманих при ТАПБ розділяють на наступні цитологічні заключення відповідно класифікації, що прийнята в м. Бетезда в 2009р.:

• Неінформативні
• Доброякісні
• Атипія невизначеного значення
• Фолікулярна неоплазія/ підозра на фолікулярну неоплазію
• Підозра на рак
• Злоякісні

Узагальнені діагностичні критерії, ризик злоякісності та рекомендації по тактиці ведення в залежності від цитологічного заключення просумовані в таблиці.

The Bethesda System for reporting thyroid cytopatology, Syed Z.AN., Edmund S. Cibas. Ed., 2010 На жаль, доброякісні заключення ТАПБ не виключають наявність раку. Так по результатам дослідження, після проведення однієї ТАПБ частота помилково-негативних результатів складає близько 10,2%, а після повторної – 4,5%

Сцинтіграфія (у вагітних не використовується) – єдиний спосіб визначення функціональної активності вузлів та тиреоїдної ектопії (язична, грудна).

МРТ/МСКТ шиї – для визначення стиснення органів шиї вузловим зобом великих розмірів, пошук метастазів раку ЩЗ. У вагітних також практично не використовується. Епідеміологія РЩЗ:

• Захворюваність 1-10 на 100 000 в світі, в США -8,5-12,5/100 000, в Україні – 5,5/100 000: віл 1,2 на Волині до 14 в Києві (2010р.).
• Складає 1-2% всіх раків (в Україні - 0,5% у чоловіків та 2,2% у жінок)
• Найбільш частий рак серед всіх ендокринних органів (90%) і найбільш динамічно зростаючий по частоті солідний рак (5% приросту в рік)
• В середньому по даним ТАПБ частота раку складає 5% (1-10%)
• більше 85% всіх раків – високодиференційовані.
• Може демонструвати як мінімальну агресивність (папілярний, фолікулярний рак на початкових стадіях - виживаємість до 100%), так і вкрай неблагоприємне протікання з 90% фатальними наслідками протягом 6 міс. у разі анапластиного раку.

РЩЗ представлений п’ятьма основними морфологічними підтипами, питома вага яких складає:

• 85% папілярний
• 10% фолікулярний
• 4% медулярний
• 2% анапластичний + недиференційований

РЩЗ переважно виникає у віці 40-50 років, однак доволі часто його діагностують в юнацькому та дитячому віці. Жінки хворіють на РЩЗ в 3-4 рази частіше за чоловіків.

В 2010-2012 роках вийшли в світ ряд вагомих міжнародних клінічних рекомендацій по веденню пацієнтів із захворюваннями ЩЗ, в тому числі жінок, які планують вагітність та вагітних . Серед них:

• 2010 рік: Консенсусне керівництво Американської асоціації клінічних ендокринологів, Італійської асоціації клінічних ендокринологів та Європейської асоціації клінічних ендокринологів «Діагностика та лікуванні вузлів ЩЗ».
• 2011 рік: Клінічні рекомендації Американської тиреоїдної асоціації «Діагностика та лікування захворювань ЩЗ під час вагітності та післяпологовому періоді».
• 2012 рік: Клінічні рекомендації Ендокринологічної спільноти США «Ведення вагітних з порушенням тиреоїдної функції під час вагітності та в післяпологовому періоді»

Оскільки відсутні національні рекомендації, то ці настанови являються для нас вагомою підмогою у виборі тактики щодо конкретної пацієнтки. Спираючись на вказані вище клінічні рекомендації, спробуємо узагальнити тактику ведення вагітних з вузловим зобом та РЩЗ. Загалом, ведення вагітних з вузлами в ЩЖ не відрізняється від такого у невагітних жінок; наявність підозрілих клінічних чи ультразвукових ознак потребують проведення ТАПБ.

Оптимальна діагностична стратегія при вузловому зобі повинна базуватись на стратифікації ризику. Всім жінкам необхідно провести наступні обстеження: вивчення анамнезу та фізікальне обстеження, визначення ТТГ та проведення УЗД ЩЗ.

Вузловий зоб вперше виявлений під час вагітності являється показом для проведення ТАПБ. ТАПБ вузлів чи лімфатичних вузлів під час вагітності не несе додаткового ризику.

Покази до проведення ТАПБ під час вагітності:

• ТАПБ з наступним цитологічним дослідженням повинно виконуватись жінкам з солідними вузлами ЩЖ розміром більше 1 см, виявленими під час вагітності.
• Жінки з вузлами від 5 до 10 мм в діаметрі повинні розглядатись як кандидати на ТАПБ, якщо вони знаходяться в групі високого ризику (обтяжений сімейний анамнез) або у них отримані підозрілі результати УЗД ЩЗ.
• ТАПБ також повинно виконуватись жінкам з комбінованими вузлами від 1,5 до 2 см в розмірі та більші. Протягом останніх тижнів вагітності ТАПБ виконувати не слід, дану процедуру краще відкласти на післяпологовий період. Якщо виявлені під час ТАПБ в І чи на початку ІІ триместру вузли виявляються злоякісними, або отримані дуже підозрілі результати цитологічного заключення, відмічається їх швидкий ріст або вони супроводжуються патологічною шийною лімфаденопатією, вагітність переривати необов’язково, але в ІІ триместрі такій жінці рекомендується оперативне лікування.

На сьогоднішній день не показано, що хірургічне лікування раку ЩЗ в ІІ триместрі вагітності супроводжується підвищеним ризиком для матері та плода. Якщо результати ТАПБ показали папілярний або фолікулярний рак без ознак прогресування і якщо така пацієнтка хоче відкласти операцію на післяпологовий період, то можна бути впевненим, що перенесення оперативного лікування на післяпологовий період навряд чи негативно вплине на виживаємість, так як високодиференційований рак ЩЗ росте повільно.

При виявленні вузлового зобу, яке по даним ТАПБ не являється пухлиною, оперативне лікування не показано, за винятком випадків розвитку важкого компресійного синдрому.

При виявлені під час вагітності вузлового зобу, який по даним ТАПБ підозрілий у відношенні РЩЗ, оперативне лікування не показано, за винятком швидкого росту вузла та/чи появи метастазів в л/в.

Вплив вагітності на протікання медулярного раку невідомо. Оперативне лікування під час вагітності рекомендовано при наявності великої первинної пухлини чи метастазах в л/в.

Якщо при високо диференційованому РЩЗ під час вагітності прийнято рішення не проводити оперативне лікування до післяпологового періоду, УЗД ЩЗ необхідно проводити кожен триместр, оскільки швидкий та суттєвий ріст вузла може потребувати хірургічного лікування.

Допускається прийом тиреоїдних гомонів, що пригнічують ТТГ, з метою пригнічення росту пухлини у вагітної, що отримувала раніше лікування з приводу РЩЗ, а також у пацієнток з позитивними результатами ТАПБ або при підозрі на РЩЗ, а також у тих, хто хоче відкласти оперативне лікування на післяпологовий період.

У жінок високого ризику в порівнянні з жінками низького ризику ефект від супресії ТТГ більш виражений. При цьому рівень вільного Т4 не повинні перевищувати нормальний діапазон для вагітних.

Під час вагітності жінкам з високодиференційованим РЩЗ на фоні супресивної терапії L-тироксином доцільно підтримувати такий рівень ТТГ, який визначається стратифікацією ризику пухлини. ТТГ в цій ситуації необхідно визначати на протязі перших 16-20 тиж. кожні 4 тиж., а потім хоча б одноразово між 26 та 32 тиж.

Використання радіонуклідних методів діагностики під час вагітності протипоказано. Випадкове неспеціальне призначення пацієнтці радіоактивного йоду до 12 тиж. вагітності не призводить до руйнування ЩЗ плода.

Терапію радіоактивнийм йодом не варто призначать жінкам, що вигодовують грудьми або після припинення вигодовування пройшло менше 4 тиж.

Варто уникати вагітності від 6 міс. до 1 року у жінок з РЩЗ, що отримували терапевтичні дози йоду, доки не підтверджено стабільну компенсацію гіпотиреозу та ремісію раку ЩЗ.

Таким чином, на сьогоднішній день в своєму розпорядженні ми маємо кілька клінічних рекомендацій по веденню жінок з патологією ЩЗ, що планують вагітність чи вагітні.

Звичайно, що ці рекомендації не позбавлені недоліків чи протиріч. Це не дивно, адже на деякі питання немає однозначних відповідей , так як немає більш-менш великих досліджень (а їх проведення за участю вагітних дуже складне), на основі яких можна впевнено будувати рекомендації. Проте варто врахувати, що ці рекомендації являються не просто якоюсь особливою позицією чи якимось «особистим баченням проблеми», а представляють собою реальні та прийняті на міжнародному рівні найбільш раціональні клінічні підходи, починаючи від об’єму обстежень, закінчуючи об’ємом операцій та післяопераційним веденням пацієнтів.

Враховуючи відсутність аналогічних вітчизняних клінічних рекомендацій, залишається користуватись напрацьованими надбаннями зарубіжних колег.