Досвід застосування відеоезофагогастродуоденеоскопії з високою роздільною здатністю в режимах високого збільшення(х115) і вузькосмугової візуалізації (NBI) в діагностиці раку шлунка
Рак шлунка (РШ), за даними Національного Канцер-реєстру України, у 2013 році в Україні склав 10291 випадків[3]. У структурі онкологічної захворюваності серед чоловіків він посідає четверте місце, серед жінок – сьоме місце, а у структурі онкологічної летальності – друге місце у чоловіків, і трете у жінок. Необхідно відзначити, що лише 10% випадків захворювання виявлено в ході профілактичних оглядів. На I-IIстадіях РШ діагностовано у 36%, на IIIстадії у 27%, на IYстадії у 33% випадків[3].
Все це, говорить про незадовільну роботу первинної ланки амбулаторно-поліклінічної допомоги, погану оснащеність ендоскопічних кабінетів, недостатньо високий професійний рівень лікарів - ендоскопістів.
Останнім часом у медичній літературі, з`явилося ряд статей[1,2,4] та монографій[5], що до використання відеоендоскопів з високою роздільною здатністю в режимах високого збільшення і вузькосмугової візуалізації(NBI) у діагностиці раку шлунка, та можливої догістологічної верифікації діагнозу[6]. Наводимо клінічний випадок зі своєї практики.
Хвора М.48років звернулась до клініки зі скаргами на біль у шлунку, слабкість, різку втрату ваги, запаморочення, блювоту «кавовою гущею», стілець чорного кольору. Із анамнезу хвороби стало відомо що: захворіла гостро, три тижні тому, коли з`явився біль у шлунку. З цією скаргою звернулась у клініку за місцем проживання, де була проведена звичайна ФЕГДС висновок:«Еритематозна гастропатія». Пацієнтці призначено пантопрозол 40мг два рази на день. На тлі прийому пантопрозолу, стан хворої погіршився і через тиждень від початку лікування, вона була госпіталізована у міську лікарню, з клінікою шлункової кровотечі, де їй в ургентному порядку вдруге виконана ФЕГДС, висновок: «Ерозивна гастропатія, ускладнена кровотечею ForrestI-b». В результаті консервативного лікування, кровотеча була зупинена, стан хворої стабілізовано, Hв-93г/л, стілець звичайного кольору, триває антисекреторна терапія.
На базі відділення ендоскопії та малоінвазивної хірургії Медичного центру «Універсальна клініка «Оберіг» виконана езофагогастродуоденоскопія, проксимальна єюноскопія, ендомікроскопія (х115), NBI-хромоскопія, інверсія в шлунку, прецизійна біопсія(OLGA).
Апарат Оlympus Q-160Z. Процесор OLYMPUSEVISEXERAII.
Стравохід вільно прохідний. Хіатус на 42см; вершини шлункових складок на 41см; палісадні судини є. Стравохідно-шлунковий перехід на 41см. Z лінія на 41см. CLE – немає. Слизова оболонка стравоходу блідо-рожева. Хіатус змикається. Кардіальна складка не щільно охоплює ендоскоп.
Шлунок звичайних розмирів та форми вільно розправляється повітрям. Зміст шлунку: помірна кількість прозорого секрету та слизу. Слизова оболонка шлунку гіперемована, повздовжні ямки. Кут шлунка без деформації. Складки слизової: звичайних розмірів. Перистальтика – активна. Пілорус округлий. Рефлюкс жовчі - немає.
В антральному відділі слизова гіперемована, повздовжній ямковий малюнок[5]. По малій кривизні(середня третина тіла шлунку), до кардії, з переходом на задню стінку, інфільтративно-виразковий процес, розміром 7,0-4,0см, у центрі виразка, розміром, 1,5см, під фібрином, краї горбисті (мал. 1та 2). Фібрин частково відмито, чітко діференціюються ділянки з нерегулярним судинним малюнком, штопороподібні судини[6] (мал.4 та 5). Політопна, прецизійна біопсія.
Дванадцятипала кишка повністю оглянута. Цибулина дванадцятипалої кишки: не деформована. Можливо роздути повітрям вільно. Прохідна для ендоскопу вільно. Слизова оболонка рожева, ворсинки збережені. Слизова оболонка зацибулинного відділу без ознак запалення. Великий дуоденальний сосочок не змінений. Експрес-тест на Helicobacter pylori-позитивний. Ендоскопічний висновок: Атрофія(?), метаплазія(?) слизової оболонки шлунка. Карцинома тіла, кардіального відділу шлунка (2-тип Паризька класифікація новоутворень), (догістологічний висновок - перстневидноклітинний рак?).
Мал.1 Ендофотографія . Кардіальний відділ шлунка, мала кривизна (інверсія), у білому світлі.Мал.2 Ендофотографія. Інфільтративно-виразковий процес, кардіальний відділ, мала кривизна, у білому світлі.
Патоморфологічне заключення: 1)В шматочку слизової з антрального відділу шлунка по малій кривизні - хронічний атрофічний гастрит з вогнищевою повною (тонкокишковою) метаплазією залоз (атрофія 40%); 2)З кута шлунка - хронічний поверхневий гастрит; 3)З антрального відділу по великій кривизні - хронічний поверхневий гастрит; 4)З тіла шлунка по малій кривизні - низькодиференційована аденокарцинома з елементами перстневидноклітинного раку, G3(мал.3); 5)З тіла шлунка по великій кривизні - хронічний поверхневий гастрит.
Мал.3 Мікрофотографія. Низькодиференційована аденокарцинома з елементами перстневидноклітинного раку, G3.
З метою дообстеження та з`ясування справжніх розмірів патологічного процесу, виконано МСКТ черевної порожнини та порожнини тазу з контрастним посиленням. Витяг: Стінка шлунка по малій кривизні нерівномірно потовщена, слабо накопичує контраст у артеріальну фазу. Відзначається тяжистість навколишньої жирової клітковини. Множинні перігастральні лімфовузли уздовж малої кривизни шлунка до 11мм по короткій осі. Множинні заочеревні лімфовузли до 20 мм по короткій осі.
Для підвищення якості діагностики онкологічних процесів слизової оболонки шлунка слід дотримуватися наступних принципів:
використання відеоендоскопів експертного класу;
перед взяттям біопсії, ділянка слизової оболонки, повинна бути відмита від фібрину, детриту, залишків слизу с використанням симетикону;
наявність нерегулярного судинного малюнку або наявність штопороподібних судин – є маркером для взяття біопсії.
Можливість доморфологічної діагностики онкологічного процесу, при використанні високого збільшення(х115) і вузькосмугової візуалізації[2], є перспективним методом, котрий потребує подальшого вивчення.
Відомо, що при раковому перетворенні слизової оболонки шлунка на його слизовій руйнується специфічний ямковий малюнок, а також утворюються новітні капіляри, характерної штопороподібної форми, котрі можна використовувати в якості маркерів для прецизійної біопсії.
Використання ендоскопів з високою роздільною здатністю в режимах високого збільшення і вузькосмугової візуалізації[4],дозволяє прицільно(вибірково) робити біопсію, з найбільш інформативних ділянок, що значно підвищує результативність біопсії. Наявність штопороподібних судин з високою ймовірністю характерно для низько диференційованого перстневидноклітинного раку.
